本文來(lái)自微信公眾號(hào)： 停機(jī)坪 ，作者：停機(jī)坪大表哥
7月22日，英國(guó)航空BA276航班從印度海德拉巴飛往倫敦希斯羅。執(zhí)行航班的是一架注冊(cè)號(hào)G-YMMO的波音777-200ER，機(jī)齡接近25年，整個(gè)航程需要十個(gè)多小時(shí)。
飛機(jī)最后安全落地了，但在這十多個(gè)小時(shí)里，駕駛艙內(nèi)的三名飛行員先后出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉。其中一名副駕駛癥狀最重，很快失去了履行職責(zé)的能力，需要吸氧并接受照顧。
駕駛艙里只剩下機(jī)長(zhǎng)和另一名副駕駛，兩個(gè)人同樣出現(xiàn)了不適，只能一邊忍著癥狀，一邊飛完剩余航程。客艙里的幾百名旅客，對(duì)駕駛艙里發(fā)生的一切基本毫不知情。
飛機(jī)落地希斯羅后，三名飛行員立即被送往醫(yī)院，并分別提交了航空安全報(bào)告。有關(guān)部門還要求他們提供醫(yī)學(xué)樣本，希望查清這場(chǎng)集體發(fā)病究竟從哪里開始。
目前還沒有官方調(diào)查結(jié)論，但外媒披露了一些值得注意的細(xì)節(jié)。航班起飛前一晚，機(jī)組住在海德拉巴的一家過(guò)夜酒店，第二天早晨，三名飛行員在酒店行政酒廊吃了早餐，也喝了同一批由外部公司供應(yīng)的瓶裝水。
BA276計(jì)劃起飛時(shí)間是早上7點(diǎn)45分，按照遠(yuǎn)程機(jī)組的正常節(jié)奏，機(jī)組乘務(wù)組吃完早餐后應(yīng)該很快就乘車前往機(jī)場(chǎng)，完成航前準(zhǔn)備并接手飛機(jī)。
等飛機(jī)起飛進(jìn)入巡航，早餐里的問(wèn)題剛好開始發(fā)作。究竟是食物、飲用水，還是其他共同接觸的東西，目前都只能等待化驗(yàn)。
英航對(duì)此回應(yīng)稱：
“同事的福祉是我們的首要任務(wù)，我們正在評(píng)估該地的機(jī)組住宿安排，此前收到過(guò)一些零星的報(bào)告?！?/p>
事發(fā)后，英航已經(jīng)將機(jī)組從原酒店轉(zhuǎn)移，改住海德拉巴商務(wù)區(qū)的另一家五星級(jí)酒店，當(dāng)?shù)氐臋C(jī)組配餐和飲用水供應(yīng)安排，也在重新審核。
真正讓英國(guó)飛行員協(xié)會(huì)不滿的，是英航口中的“零星報(bào)告”，可能根本沒有那么零星。據(jù)工會(huì)內(nèi)部人士透露，關(guān)于這家酒店衛(wèi)生問(wèn)題的投訴，此前已經(jīng)積累了幾十條。
幾十條投訴被拆開來(lái)看，每一條都可能只是一名飛行員拉了肚子、一名乘務(wù)員覺得餐具不干凈，或者有人懷疑酒店的水有問(wèn)題?？僧?dāng)這些報(bào)告始終沒人放在一起分析，它們就永遠(yuǎn)只是“偶發(fā)情況”。
——這事聽起來(lái)很熟悉。只要沒有真正影響航班，很多問(wèn)題就會(huì)被繼續(xù)觀察，等駕駛艙里的人一起倒下，換酒店、查供應(yīng)商、重新評(píng)估，所有動(dòng)作又會(huì)突然變得非常迅速。
飛行員們其實(shí)已經(jīng)很謹(jǐn)慎了。
外媒稱，他們有意避開了一些高風(fēng)險(xiǎn)食物，也沒有喝現(xiàn)榨果汁。三個(gè)人唯一確認(rèn)共同攝入的東西，只有酒店提供的瓶裝水。
瓶蓋沒打開過(guò)，只能證明瓶蓋沒有打開過(guò)，它無(wú)法證明瓶子里的水，在灌裝、倉(cāng)儲(chǔ)和運(yùn)輸環(huán)節(jié)從未受到污染。
當(dāng)然，問(wèn)題也可能出在早餐上。
可能是后廚發(fā)生了交叉污染，熟食被處理生食的器具或者工作人員接觸；也可能是自助餐臺(tái)上的食物反復(fù)補(bǔ)充，在室溫下放置太久，讓細(xì)菌有了足夠的繁殖時(shí)間。
金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、蠟樣芽孢桿菌和諾如病毒，都可能造成類似的胃腸道癥狀。它們的潛伏期、發(fā)病速度和癥狀輕重不同，背后指向的管理漏洞也不一樣。
但無(wú)論最后檢出什么，三個(gè)飛行員同時(shí)出現(xiàn)癥狀，已經(jīng)足以說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題：
這不是普通的酒店衛(wèi)生糾紛，它差點(diǎn)同時(shí)擊穿整個(gè)駕駛艙的人力冗余。
1.
一個(gè)飛行員在空中失能，機(jī)組有完整的處置程序。另一名飛行員接管操縱，明確分工，通知管制和乘務(wù)組，再根據(jù)失能人員的情況、航路位置、天氣和備降條件，決定繼續(xù)飛行還是盡快落地。
民航能夠承受大量突發(fā)故障，靠的就是冗余。
飛機(jī)有兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)，有多套液壓和電氣系統(tǒng)，駕駛艙里也不只安排一個(gè)飛行員。
一個(gè)部件壞了，還有另一個(gè)系統(tǒng)可以接手，一名飛行員失能，還有其他人能夠繼續(xù)操縱飛機(jī)?？扇哂嗾嬲行В€有一個(gè)非常重要的前提：各套備份之間需要盡量保持獨(dú)立。
兩套設(shè)備接在同一個(gè)故障點(diǎn)上，看起來(lái)有兩套，實(shí)際上可能會(huì)一起失效。
三名飛行員來(lái)自不同崗位、坐在不同座位、承擔(dān)不同職責(zé)，但當(dāng)他們吃了同一家酒店的早餐，喝了同一批水，就同時(shí)暴露在同一條風(fēng)險(xiǎn)鏈上。
從法律配置看，一名副駕駛失能后，駕駛艙里還有一名機(jī)長(zhǎng)和一名副駕駛，人數(shù)依然夠。至于兩名帶病飛行員繼續(xù)完成航程是否合適，僅憑目前公開的信息很難下結(jié)論。
外界不知道他們具體在什么時(shí)候發(fā)病，也不知道當(dāng)時(shí)飛機(jī)飛到了哪里、癥狀是否持續(xù)加重，以及沿途備降機(jī)場(chǎng)的天氣和保障能力。機(jī)長(zhǎng)只能根據(jù)當(dāng)時(shí)掌握的情況，一邊觀察自己和同事的身體狀態(tài)，一邊作出決定。
但無(wú)論如何，這次航班已經(jīng)出現(xiàn)了安全管理中非常忌諱的情況，用于相互兜底的三名飛行員，差點(diǎn)被同一個(gè)來(lái)源一起放倒。
2.
很多人聽說(shuō)過(guò)“機(jī)長(zhǎng)和副駕駛不能吃一樣的飯”。有人把它當(dāng)成都市傳說(shuō)，也有人覺得這是航空電影里為了制造緊張氣氛編出來(lái)的橋段。
這條規(guī)定的背后，也有著具體的來(lái)源。
1975年2月3日，日本航空一架波音747執(zhí)行東京經(jīng)安克雷奇、哥本哈根前往巴黎的包機(jī)，機(jī)上大多是獲得獎(jiǎng)勵(lì)旅行的可口可樂(lè)銷售人員和他們的家屬。
飛機(jī)從安克雷奇起飛后，客艙開始供應(yīng)火腿蛋卷早餐，大約一個(gè)小時(shí)后，344名旅客中有196人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，另有一名乘務(wù)員發(fā)病。
飛機(jī)落在哥本哈根后，142名旅客和那名乘務(wù)員被送進(jìn)醫(yī)院。
調(diào)查人員根據(jù)配餐廚房的制作記錄，以及不同批次餐食在機(jī)上廚房的分配范圍，將旅客的座位、所食用的餐食與發(fā)病情況一一對(duì)應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吃到那名手指帶有化膿傷口的廚師所處理火腿的旅客中，約86%出現(xiàn)癥狀；吃到另一名工作人員單獨(dú)處理火腿的旅客中，則沒有人發(fā)病。
隨后，調(diào)查人員又在患者的樣本、剩余的火腿蛋卷和那名廚師的傷口中，檢出了特征一致的金黃色葡萄球菌。幾條證據(jù)合在一起，才將污染源最終指向了那名廚師。
那批火腿蛋卷先在室溫下放置了14個(gè)小時(shí)，之后又在約10℃的環(huán)境中存放了14個(gè)半小時(shí)。漫長(zhǎng)的保存過(guò)程給細(xì)菌留下了充分的繁殖時(shí)間，也讓耐熱的腸毒素在食物里大量積累。
這批餐食后來(lái)即使重新加熱，已經(jīng)生成的毒素也不會(huì)輕易消失。旅客吃下的看起來(lái)是一份熱氣騰騰的早餐，里面的危險(xiǎn)早在很久以前就已經(jīng)形成了。
這起事件后來(lái)被寫成論文，刊登在1975年9月的《柳葉刀》上。
論文摘要的最后提出了一條非常具體的政策建議：為了防止同一次食源性疾病導(dǎo)致整個(gè)駕駛艙機(jī)組失能，駕駛艙成員應(yīng)當(dāng)食用由不同廚師準(zhǔn)備的不同餐食。
一個(gè)廚師手指上的傷口，最后變成了全球許多航空公司運(yùn)行手冊(cè)里的一行字。
而中國(guó)民航也早有規(guī)定，《中國(guó)民用航空航空衛(wèi)生工作規(guī)則》里明確要求：為正、副駕駛員配備不同餐食；如配同種餐食，要求正、副駕駛員間隔一小時(shí)進(jìn)餐。
這樣做的目的就是防止兩名飛行員同時(shí)發(fā)生食物中毒——只是這次英航事件又說(shuō)明，僅僅把兩個(gè)人餐盤里的菜換掉，可能還不夠。
機(jī)長(zhǎng)吃牛肉，副駕駛吃雞肉，看起來(lái)已經(jīng)完成了差異化配餐?？蓛煞菔澄锶绻麃?lái)自同一個(gè)受到污染的后廚，或者兩個(gè)人最后都喝了同一批水，健康風(fēng)險(xiǎn)依然沒有真正分開。
不同餐食可以隔開兩個(gè)餐盤，卻隔不開同一名廚師、同一套廚具、同一個(gè)飲用水供應(yīng)商，也隔不開酒店里那條共同的食品供應(yīng)鏈。
3.
很多航空公司對(duì)機(jī)上配餐管得非常細(xì)。食材怎么選擇，餐食如何生產(chǎn)，冷鏈溫度是多少，幾點(diǎn)裝車、幾點(diǎn)裝機(jī)、留樣保存多久，往往都有明確標(biāo)準(zhǔn)。
可一旦機(jī)組進(jìn)入過(guò)夜酒店，管理就很容易突然變得粗糙。
過(guò)夜酒店通常歸采購(gòu)、行政或者后勤部門負(fù)責(zé)。選擇酒店時(shí)，重點(diǎn)往往是房?jī)r(jià)、距離機(jī)場(chǎng)多遠(yuǎn)、機(jī)組車是否方便、房間夠不夠安靜，以及長(zhǎng)期協(xié)議能夠打多少折。
這些條件當(dāng)然重要?？蓪?duì)于第二天要駕駛飛機(jī)的機(jī)組來(lái)說(shuō)，酒店提供的食物、飲用水、清潔衛(wèi)生和休息環(huán)境，本身也是航班運(yùn)行的一部分。
簽約檢查合格，也無(wú)法證明未來(lái)幾年永遠(yuǎn)合格。一份酒店協(xié)議可能要執(zhí)行三年或者五年，而在這段時(shí)間里，酒店會(huì)換經(jīng)理、換廚師、換清潔公司，也可能更換食品原料和瓶裝水供應(yīng)商。
為了壓縮成本，酒店甚至可能在航空公司不知情的情況下，逐漸降低一些服務(wù)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。航空公司簽約時(shí)看到的酒店，幾年后可能只剩下同一個(gè)名字和同一棟樓。
最早發(fā)現(xiàn)變化的，其實(shí)就是每天住在里面的機(jī)組。
有人吃完早餐腹瀉，有人覺得食物有異味，有人在房間里發(fā)現(xiàn)蟲子，他們填寫反饋表、發(fā)郵件、向公司反應(yīng)，希望問(wèn)題能夠被重視。
可一條報(bào)告很容易被解釋成個(gè)人感受，十條報(bào)告分散在幾個(gè)月里，也可能分別躺在十個(gè)不同的系統(tǒng)和郵箱里。只要沒人把這些信息放在一起，酒店依然可以在考核表上保持“正?！薄?/p>
直到某一天，三個(gè)飛行員在同一架飛機(jī)上一起發(fā)病。
這才是英航這次事件最值得追問(wèn)的地方，假如關(guān)于酒店衛(wèi)生的投訴真的已經(jīng)達(dá)到幾十條，為什么一直沒有觸發(fā)更高級(jí)別的復(fù)查，為什么要等到駕駛艙幾乎被集體放倒，酒店才被迅速更換？
安全管理不能只看每一次事件有多嚴(yán)重，還要看許多小事件是不是在反復(fù)指向同一個(gè)地方，一個(gè)人拉肚子可能是偶然，十個(gè)人在同一家酒店出現(xiàn)類似癥狀，就應(yīng)該被當(dāng)成趨勢(shì)。
4.
這次事件最后可能會(huì)以一種很普通的方式收?qǐng)觥?/p>
三份安全報(bào)告歸檔，醫(yī)學(xué)樣本送去化驗(yàn)，調(diào)查可能找到具體病原體，也可能因?yàn)槿訒r(shí)間、治療過(guò)程和證據(jù)不足，最終無(wú)法確認(rèn)源頭。
英航已經(jīng)更換酒店，還會(huì)重新審核飲用水和餐飲供應(yīng)商。工會(huì)可能再發(fā)一份措辭強(qiáng)硬的聲明，管理部門也會(huì)強(qiáng)調(diào)員工福祉和運(yùn)行安全。
再過(guò)幾個(gè)月，BA276會(huì)重新變成航班列表里一個(gè)普通的編號(hào)。除了當(dāng)事機(jī)組，很少有人還會(huì)記得，在那趟十多個(gè)小時(shí)的航班上，三個(gè)飛行員曾經(jīng)輪流嘔吐、腹瀉，差一點(diǎn)同時(shí)失去履職能力。
一家成熟的航空公司，不能只處理這一家酒店和這一次航班，真正應(yīng)該建立的，是一套持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)組住宿風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。
連續(xù)出現(xiàn)胃腸道癥狀，需要自動(dòng)觸發(fā)調(diào)查；食品、飲用水和清潔供應(yīng)商發(fā)生變化，需要重新評(píng)估。投訴數(shù)量達(dá)到一定閾值，就應(yīng)該暫停使用酒店，而不是繼續(xù)等待下一名機(jī)組成員填寫反饋表。
機(jī)組過(guò)夜酒店也不該只躺在采購(gòu)合同和差旅預(yù)算里，它需要像配餐公司、地面代理和維修單位一樣，被放進(jìn)航班運(yùn)行的安全鏈條里持續(xù)管理。
飛機(jī)可以承受一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)故障，也可以處置一名飛行員失能。它真正害怕的，是所有用于兜底的備份，在同一時(shí)間撞上同一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。
所以，飛行安全從來(lái)不只發(fā)生在駕駛艙，也不只開始于飛機(jī)推出的那一刻。
有時(shí)候，飛機(jī)還停在機(jī)坪，風(fēng)險(xiǎn)就已經(jīng)藏進(jìn)了機(jī)組的早餐里。等駕駛艙門關(guān)上，那些看起來(lái)與航班毫無(wú)關(guān)系的過(guò)夜酒店里可能存在的問(wèn)題，早已跟著他們一起起飛。