本文來自微信公眾號： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳

“被納入商保目錄之后，藥品放量沒有明顯增長，準(zhǔn)入成本反而更高了?！边@句話，道出了過去半年里，首批入選商保創(chuàng)新藥目錄的藥企們的心酸。

幾家藥企人員告訴《健聞咨詢》，進(jìn)了商保目錄后，每和一家保司交流，保司都會(huì)問藥企要折扣?！耙郧白龌菝癖５臏?zhǔn)入，憑著一些商務(wù)關(guān)系，該談進(jìn)去的也能談進(jìn)去，現(xiàn)在反而更麻煩?！?/p>

張琪在一家做罕見病藥的企業(yè)工作，去年自己負(fù)責(zé)的一款罕見病藥被納入首版商保創(chuàng)新藥目錄后，公司本興奮不已。半年過去，她卻沒感受到這個(gè)特殊身份帶來的便利，“拋開折扣不說，各地的惠民保產(chǎn)品依然要一家一家去談，而且收效甚微?！?/p>

保司水漲船高的“保單贊助費(fèi)”，至今未通的“折扣路”，罕見病藥被惠民保拒之門外，腫瘤藥即便進(jìn)去了也卡在進(jìn)院開方的最后一公里——這些都真真實(shí)實(shí)地橫在放量的前面。

曾趨之若鶩的藥企們開始用腳投票——2026年申報(bào)藥品數(shù)量從141份跌至61份。

有企業(yè)表示以后還是重點(diǎn)沖擊基本醫(yī)保的“國談”，“降不了價(jià)的藥品干脆不引入中國市場了”。

另一邊，國家金融監(jiān)督管理總局主管的保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)推進(jìn)的藥品保障清單近期也取得了新進(jìn)展。

《健聞咨詢》獨(dú)家獲悉，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)今年6月召集了多家藥企進(jìn)行交流，人保、國壽、平安等保司參與合作。據(jù)透露，該清單預(yù)計(jì)將收錄超100款藥品，承接百萬醫(yī)療險(xiǎn)、團(tuán)險(xiǎn)等惠民保之外的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

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惠民保準(zhǔn)入變得更麻煩

“最近半年，這款罕見病藥一共進(jìn)入了十幾款惠民保特藥目錄，都是我們一家一家談下來的?！?/p>

比起幾年前的形勢，張琪明顯感覺到保險(xiǎn)公司如今對罕見病藥的態(tài)度更加謹(jǐn)慎了，就連商保目錄的身份也沒能帶來特殊加成。

雖然少數(shù)保司接納了這款罕見病藥品，但仍舊對理賠風(fēng)險(xiǎn)心存顧慮，“我們談到的理賠比例最高的一款惠民保是60%，是針對其特藥目錄內(nèi)所有藥品。但大部分惠民保只能賠付20%、30%?！?/p>

根據(jù)張琪的調(diào)研，罕見病患者群體能夠接受的藥品自費(fèi)金額上限普遍在5萬元以內(nèi)，如果惠民保賠付比例過低，即便加上藥企提供的補(bǔ)助，患者仍舊用不起藥。

也有保司要求藥企風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，“比如一年只能理賠兩個(gè)患者，出現(xiàn)第三例就由藥企自己承擔(dān)。”

進(jìn)惠民保的門檻也得變更高了。

張琪介紹，往年與保司協(xié)商罕見病藥的準(zhǔn)入工作時(shí)，藥企一般會(huì)為當(dāng)?shù)鼗菝癖Ｙ澲慌?0份或100份的保單，金額只有幾千元。藥品進(jìn)入商保目錄后，保司要求的贊助金額開始上漲。

在折扣價(jià)格的計(jì)算上，藥企與保司雙方也存在分歧。藥企認(rèn)為應(yīng)該以保司實(shí)際賠付的比例為基數(shù)計(jì)算，保司則希望按照原價(jià)計(jì)算。

“假如一款藥原價(jià)60萬元，與醫(yī)保局協(xié)商的折扣是10%，保司的賠付比例是50%，我們希望以30萬為基數(shù)，給予保司3萬元的折扣；保司卻要求藥企以60萬為基數(shù)，折扣甚至?xí)?萬元，在7～8萬元左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出以前的保單贊助額度。”這一變化，將大幅拉高了藥企的準(zhǔn)入成本。

一位藥企人士表示，“以前做惠民保的準(zhǔn)入工作時(shí)，憑著藥企的商務(wù)關(guān)系，該談進(jìn)去的也能談進(jìn)去。現(xiàn)在進(jìn)了商保目錄，和保司交流時(shí)，反而常被要折扣?！?/p>

站在藥企的角度，既然選擇申報(bào)商保目錄，就愿意為相關(guān)藥品讓利，但前提是產(chǎn)生實(shí)際的銷售和理賠，而不是以贊清單助保單的形式提前付費(fèi)。

這個(gè)讓藥企感到“離譜”的要求背后，是商保創(chuàng)新藥目錄折扣無法落地的實(shí)際困境。

商保創(chuàng)新藥目錄落地半年來，至今還沒有明確的“返利通路”，藥企也無法將折扣以合規(guī)的方式交給保司。

據(jù)《健聞咨詢》向多款目錄內(nèi)藥品的廠家了解，目前均未有折扣落地的實(shí)踐。

承擔(dān)著高值創(chuàng)新藥理賠壓力的保司，便希望以贊助保單的形式拿到這筆折扣。

面對保司索要折扣的要求，藥企的處境完全不同。

部分腫瘤藥品稀缺性較強(qiáng)、知名度較高，保司愿意將其納入特藥目錄，以此吸引居民投保，即便藥企拒絕贊助大額保單，也不會(huì)影響準(zhǔn)入工作。一款目錄內(nèi)腫瘤藥的廠商表示，“商保目錄公布后，在惠民保準(zhǔn)入工作上取得了很大突破。”

部分藥品則會(huì)因此被惠民保拒之門外。

但受影響最大的仍是保司最排斥的罕見病藥，過去半年里，張琪公司旗下的罕見病藥在惠民保準(zhǔn)入工作上屢屢受挫?！氨Ｋ臼欠裨敢鈱⑸瘫Ｄ夸泝?nèi)的藥品納入保障范圍，最終考量的還是這筆賬能否算得過來?！?/p>

2026年開始上新的各地惠民保，也不乏將目錄內(nèi)藥品調(diào)出原本保障范圍的案例，究其原因正是藥品賠付壓力過高。

因此，比起罕見病藥，風(fēng)險(xiǎn)可控的腫瘤藥更容易被惠民保接納，走到難度更大的進(jìn)院與開方環(huán)節(jié)。

“商保創(chuàng)新藥目錄剛剛發(fā)布的時(shí)候，對我們的進(jìn)院情況有明顯助力，但時(shí)間拉長以后就沒什么幫助了?！币晃凰幤笕藛T直言。

另一款腫瘤藥的廠商則表示，“進(jìn)入商保目錄后，我們受邀參加藥事會(huì)的確更頻繁了，但實(shí)際進(jìn)院情況、進(jìn)院后的開方情況卻沒什么變化?！?/p>

談及放量情況，各家藥企的態(tài)度反而一致——商保目錄的影響不明顯。

“不論是禮來、衛(wèi)材的阿爾茲海默癥藥品，還是我們了解到的幾款腫瘤藥，都沒有靠商保目錄實(shí)現(xiàn)放量。”上述藥企人員表示。

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醫(yī)保放量比惠民保更可靠

藥企對商保目錄的熱情開始減退，多是因?yàn)檫^去半年碰了壁。

張琪算了一筆賬：“如果按照保司的要求向他們贊助10%的保單，超出約定理賠額部分還要藥企自己承擔(dān)，再疊加稅費(fèi)、患者補(bǔ)貼等費(fèi)用，價(jià)格也不便宜。與其把錢給到保司，我們還不如不進(jìn)商保目錄，直接把錢給患者。”

張琪舉例，假如保司的賠付比例是30%，一款原價(jià)60萬元患者只能理賠18萬元，其中有7～8萬元是藥企的保單贊助，保司實(shí)際支出的賠付金額只有10萬元左右，“這10萬元藥企和患者各出一部分就解決了，我們還能省去全國各地跑惠民保準(zhǔn)入的成本?！?/p>

一家跨國藥企人士告訴健聞咨詢，公司目前的準(zhǔn)入工作大部分精力都放在基本醫(yī)保目錄上，“不論是腫瘤藥品還是罕見病藥，我們都會(huì)以降價(jià)沖擊醫(yī)保目錄為主，醫(yī)保帶來的放量比惠民保更加可靠。降不了價(jià)的藥，就暫時(shí)不引進(jìn)國內(nèi)市場?！?/p>

已經(jīng)進(jìn)入商保目錄的多款藥品，其廠商也表示將繼續(xù)沖擊基本醫(yī)保目錄。

上述藥企人士指出，現(xiàn)階段的商保支付對藥企來說只能錦上添花，“不進(jìn)醫(yī)保目錄，藥品就很難在國內(nèi)推下去。”

從準(zhǔn)入人員的角度出發(fā)，也沒有太多動(dòng)力推進(jìn)商保目錄的工作，“把藥品談進(jìn)商保目錄以后，公司就會(huì)對這款藥抱有更高的期望，比如進(jìn)入更多款惠民保、產(chǎn)生更多的銷量，這些都會(huì)變成員工的KPI，實(shí)際工作又很難推進(jìn)。對員工來說，不如不申報(bào)商保目錄?！?/p>

不過，也有藥企表示，未來仍會(huì)積極參與商保目錄的申報(bào)，“如果有市場定位和價(jià)格比較適合的產(chǎn)品，我們還是會(huì)申報(bào)商保目錄。”

一位藥企認(rèn)識指出，腫瘤類藥品現(xiàn)階段仍需要商保支持，“在未來多層次保障體系的建設(shè)中，商保發(fā)揮的作用會(huì)越來越重要。”

《健聞咨詢》獨(dú)家獲悉，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)推進(jìn)的藥品保障清單建設(shè)取得新進(jìn)展，今年6月召集了多家藥企進(jìn)行交流，涉及的藥品超過100款，人保、國壽、平安等保司也參與合作。

“這版藥品保障清單會(huì)比醫(yī)保局主導(dǎo)的商保創(chuàng)新藥目錄范圍大很多，預(yù)計(jì)將收錄超100款藥品?！敝槿耸客嘎叮撃夸洬@或?qū)⒅饕薪踊菝癖Ｖ獾钠渌瘫．a(chǎn)品，例如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、團(tuán)險(xiǎn)等。

不過，藥企仍在持續(xù)觀望中，“這次溝通主要是圍繞風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、后續(xù)合作機(jī)制等內(nèi)容，進(jìn)行了淺層次交流，但我們還沒有看到能夠代表保司專業(yè)能力的新測算模型或風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制?！?/p>

該藥品保障清單目前還沒有任何具體落地規(guī)劃，藥企尤其擔(dān)憂后續(xù)的醫(yī)院準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，“即便是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，在進(jìn)院環(huán)節(jié)也可能會(huì)遇到困難，保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和商保公司不屬于醫(yī)保、衛(wèi)健這條線，看上去似乎沒有資源來協(xié)調(diào)醫(yī)院方面，這可能會(huì)成為該清單落地過程中的最大問題。”