本文來自微信公眾號： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳

“你有沒有注意到，今年藥店騙保的事件好像突然變多了？”最近，一位藥店人員陳欣向《健聞咨詢》說。

這兩個月，各大官媒新聞里充斥著各地藥店騙保被查處的消息。5月以來，國家醫(yī)保局官方賬號連發(fā)五期專項行動典型案例通報，從"參保人超量開藥倒賣"到"定點零售藥店串換藥品"，一大批藥店因違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議、追回基金。

“媒體暗訪給醫(yī)保局帶來了很大壓力，現(xiàn)在被查處就取消醫(yī)保資格?！标愋勒f，6月當?shù)蒯t(yī)保局召集藥店開會時傳達了這一信號。他所在的沿海城市，被飛檢查出來有50%~70%的藥店存在違規(guī)。

一時間，藥店老板們?nèi)巳俗晕＃瑩尼t(yī)保飛檢的鍘刀落到自己頭上。

反常之處還在于，相比其他醫(yī)保定點機構(gòu)動輒幾百萬、幾千萬的騙保額，藥店的體量通常不大，即使騙保，大多也是“螞蟻搬家式”的小額高頻案件。多位業(yè)內(nèi)人士向《健聞咨詢》指出，查藥店騙?？赡茉静辉趪裔t(yī)保局的優(yōu)先規(guī)劃范圍內(nèi)——按消耗醫(yī)?；鸬捏w量來排序，“肯定先是住院，再就是慢特病、門診統(tǒng)籌，然后才是藥店”。

飛檢從緊，對藥店行業(yè)無疑是個壞消息。

早在飛檢啟動前，這些年零售藥店的頹勢就已洶涌而至。全國零售藥店門店數(shù)量在2024年三季度達到約70.6萬家的峰值后出現(xiàn)拐點。2025年全國藥店凈關(guān)店近2.2萬家，閉店率從2022年的1.5%逐年攀升至7.9%。進入2026年，關(guān)店速度不僅沒放緩，反而越跑越快。

站在懸崖邊上的藥店行業(yè)，還能熬過醫(yī)保監(jiān)管驟然收緊的這波檢查嗎？

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藥店騙保，推到臺前

根據(jù)陳欣的觀察，今年飛檢啟動以前，當?shù)蒯t(yī)保局對藥店的關(guān)注度其實不高。

“藥店銷售過去主要依賴醫(yī)保個人賬戶支付，某種程度上那是參保人自己的錢，很少動用統(tǒng)籌賬戶基金，在醫(yī)保局要監(jiān)管的基金盤子里只占一小塊，醫(yī)保局分不出多少精力來監(jiān)管?！?/p>

今年風向變了。4月，中國新聞網(wǎng)、上游新聞等多家媒體相繼發(fā)布報道，通過暗訪揭露了湖南、河南等地藥店騙保的手段。例如購買保健品、日化用品時用醫(yī)保個賬基金結(jié)算；使用他人醫(yī)?？八①I藥；醫(yī)?？ńY(jié)算明細與實際購買藥品不符；甚至掛靠醫(yī)療機構(gòu)進行虛假結(jié)算等等。

報道發(fā)出后引發(fā)了廣泛關(guān)注，國家醫(yī)保局約談多家連鎖藥房，并開展專項檢查。

陳欣透露，自從國家醫(yī)保局的飛檢組來過之后，當?shù)蒯t(yī)保局立刻提升了對藥店監(jiān)管的重視程度。在過去的監(jiān)管工作中，當?shù)蒯t(yī)保局沒有對藥店的監(jiān)控錄像留存提過要求，但是最近特意提出監(jiān)控錄像需要保留6個月以上，以便支持醫(yī)保檢查工作。

“一方面是要支持國家醫(yī)保局的工作，緊跟上級腳步；另一方面則是擔心在這種敏感時期出現(xiàn)監(jiān)管紕漏，會丟了市醫(yī)保局甚至省醫(yī)保局的臉。”

沒想到的是，5月底一起源于藥店工作人員剪網(wǎng)線、裝暈倒的惡意對抗飛檢事件，再度把行業(yè)推向風口浪尖。

據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布，飛檢組接到舉報前往海南省三亞市一家藥店進行突擊檢查。在店內(nèi)調(diào)取進銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保端結(jié)算數(shù)據(jù)時，工作人員剪斷網(wǎng)線試圖阻止檢查；法定代表人在正常問詢過程中突然暈倒，送往醫(yī)院約十分鐘后自行蘇醒，經(jīng)相關(guān)醫(yī)學檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。

烏龍的案例被人民日報、新華社、光明日報、央視新聞等官媒紛紛轉(zhuǎn)載報道，輿論被再度引爆。

“人民日報這類媒體的發(fā)文，通常伴隨著監(jiān)管意圖。海南這家藥店的做法是與公然國家管理機關(guān)對抗，性質(zhì)已經(jīng)不同了。通過官媒發(fā)聲，才能讓其他藥店了解到惡意對抗檢查的嚴重性。”醫(yī)庫公司創(chuàng)始人涂宏鋼分析。

同時他也指出，媒體暗訪只是引爆藥店騙保問題的導火索，“記者的信息一定是落后于行業(yè)一線內(nèi)部人士的，這些報道并不能決定醫(yī)保局的工作方向，只是改變了醫(yī)保局飛行檢查的節(jié)奏?！?/p>

藥店飛檢的鼓點越來越急了。

2

生存泥潭

在醫(yī)保飛檢風暴降臨之前，藥店行業(yè)早已深陷生存泥潭。

"2026年會出現(xiàn)一波新的藥店關(guān)停潮。"涂宏鋼預測。不久前他走訪河北地區(qū)一些中小城市的連鎖藥店，"經(jīng)營情況簡直慘不忍睹，只能靠推銷一些高毛利產(chǎn)品和藥企的賬期跟年終返點勉強活著。"

涂宏鋼細數(shù)實體藥店當下面臨的擠壓：醫(yī)藥電商憑借品種齊全和絕對低價分流顧客，慢性病患者回流社區(qū)醫(yī)院，集采拉低了全系列藥品價格。同時，很多藥房拿不到貨，連利潤率最高的保健品，這幾年也逐漸被電商平臺搶奪。

頭部連鎖藥店的綜合費用率通常在25%~30%之間，一位連鎖藥店經(jīng)營者坦言，"一些集采藥品只要進店銷售我們就要虧本，即便在采購價的基礎(chǔ)上加價15%，也覆蓋不了成本。"而醫(yī)院實行"零加成"政策，藥店在價格上毫無競爭力。近年來，各地醫(yī)保局陸續(xù)上線的"藥品比價小程序"，更進一步抹平了藥店的信息差優(yōu)勢。

在采購端，藥店的采購量和醫(yī)院不在一個量級，議價能力弱，很難拿到和醫(yī)院一樣的"地板價"。雙向壓力之下，利潤空間被不斷壓縮。

生存壓力之下，藥店行業(yè)抓住了一根看似救命的"稻草"——打通門診統(tǒng)籌支付。

陳欣向《健聞咨詢》透露了當?shù)卦圏c的具體模式：患者到藥店買藥，只需在線上通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具一張?zhí)幏?，就能直接使用統(tǒng)籌基金支付，報銷比例與基層醫(yī)院一致?！霸诋?shù)厥?0%，并且沒有起付線?！?/p>

陳欣所在的公司正運營著當?shù)匚ㄒ灰患议_展此項業(yè)務的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，目前已接入數(shù)百家藥店。他算了一筆賬，其中一家門店，僅靠統(tǒng)籌支付帶來的銷售增量，單月就高達十幾萬元。

對一家普通藥店來說，這是相當可觀的新"水源"。和醫(yī)院處方外流不同，這種模式讓藥店不必再仰仗醫(yī)院從手縫里漏出的零星處方，而是借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將自己店里的顧客從個賬支付升級為統(tǒng)籌支付。

但利好政策的背后，裂痕迅速顯現(xiàn)。

核心問題出在監(jiān)管的滯后。陳欣坦言，行業(yè)內(nèi)普遍存在超量開藥和不必要處方的情況——"有些藥店會不按處方開藥，用統(tǒng)籌基金支付更多的數(shù)量。"他舉例說，類似問題在內(nèi)蒙古等地已經(jīng)爆發(fā)，導致相關(guān)業(yè)務被緊急叫停。

但"自我設限"式的風控，是否從側(cè)面印證了違規(guī)行為的普遍性，還要打個問號。當正經(jīng)生意無利可圖，統(tǒng)籌支付又打開了一扇新的大門，利用監(jiān)管間隙進行"螞蟻搬家"式的騙保，很可能成為一些藥店鋌而走險的選擇。

更深層的矛盾還有數(shù)據(jù)歸屬權(quán)。

陳欣透露，當?shù)厮幍昱c一家大型賣藥電商之間的矛盾正因此激化。藥店接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)后，產(chǎn)生的患者購藥數(shù)據(jù)被電商平臺分析利用，"大電商利用這些藥店的數(shù)據(jù)進行分析，為自己開店做準備。"藥店為了生存引來的"活水"，最終可能沖垮自己的堤壩。

根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)，2024年、2025年全國關(guān)閉零售藥店分別為3.9萬家、2.2萬家。多位業(yè)內(nèi)人士預估，中國實體藥店數(shù)量最終將維持在40萬家左右。截至2025年末，全國藥店門店總數(shù)為68.05萬家。

涂宏鋼指出，這其中不包括一大批尚未注銷但已經(jīng)不再營業(yè)的藥店。2017～2019年間因資本涌入醫(yī)藥零售行業(yè)，在快速擴張中誕生的一批藥店，其租約即將到期。

2026年的藥店行業(yè)，從嚴監(jiān)管與行業(yè)出清正在同時發(fā)生。

未來幾年，決定哪些藥店被淘汰的，不應是監(jiān)管本身，而是藥店能否在合規(guī)框架下找到新的生存方式。