本文來自微信公眾號： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳

“飛刀9成以上都是私下的?！蹦戏揭患胰揍t(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員王鑫提到“飛刀”現(xiàn)狀時，給出了這樣一個數(shù)字。

“醫(yī)生出去做10臺手術(shù)，報備個2臺。”這是醫(yī)院和醫(yī)生之間心照不宣的默契。

“錢打到醫(yī)院賬上，什么時候能領(lǐng)走，要打個問號?！贬t(yī)院賬上趴著的幾百萬元飛刀費，至今無人敢動。

這些對話的時間點，發(fā)生在國家衛(wèi)健委半個月前發(fā)布修訂的那份《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）之后。這項已施行21年的行業(yè)規(guī)章迎來首次實質(zhì)性修訂，至今仍在醫(yī)生群體里發(fā)酵。

此次修訂的核心變化，直指過去21年里行業(yè)長期存在的灰色地帶——過去，絕大多數(shù)“飛刀費”由患者直接支付給醫(yī)生個人。新規(guī)要求，會診費用必須通過“公對公”方式結(jié)算：由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由后者按制度分配給醫(yī)生，醫(yī)生取得報酬后依法納稅。

“私下結(jié)賬、私下飛刀”被再度明確叫停。

或許很多人忘了，“公對公”邀請和“公對公”付款不是新要求——2005年的舊版《暫行規(guī)定》就已寫明，會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給醫(yī)生本人。

但在過去21年里，醫(yī)院和醫(yī)生達(dá)成了一種默契：醫(yī)生不報備、醫(yī)院不審批、出了糾紛醫(yī)生“自己擦干凈”。這項規(guī)定幾乎形同虛設(shè)。

這一次“公對公飛刀”是否會嚴(yán)格落地？醫(yī)生還能“飛”嗎？成了醫(yī)生最關(guān)心的問題。

1

“報2做10”的灰色默契

王鑫所在的醫(yī)院，是某個外科領(lǐng)域的國內(nèi)翹楚，床位常年排隊，手術(shù)量在當(dāng)?shù)財嘌率筋I(lǐng)先。這家醫(yī)院，或許也是觀察“公對公飛刀”落地的一塊試驗田。

“9成的‘飛刀’都是私下的，很少有醫(yī)生向我們醫(yī)務(wù)科報備?！蓖貊握f。

至于報備的那部分，是醫(yī)院在幾年前開展的一次專項整治發(fā)揮了作用——醫(yī)院的方法很直接：管理部門在網(wǎng)上搜索其他醫(yī)院的宣傳內(nèi)容，查看有沒有本院知名醫(yī)生的出診信息。一些沒有報備就去“飛刀”的醫(yī)生因此暴露，醫(yī)院開始約談。一番敲山震虎后，醫(yī)生外出“飛刀”大多會向醫(yī)務(wù)科報備。

不過有意思的是，報備是報備了，但經(jīng)?！皥?做10”。

“去‘飛刀’的醫(yī)生出去做10臺手術(shù)，跟醫(yī)院最多報備2臺?！蓖貊握f，“剩下的8臺，醫(yī)生不說，我們醫(yī)務(wù)科沒辦法，也不會主動去核實?！?/p>

日子就這么過著，醫(yī)院和醫(yī)生在飛刀這件事達(dá)成了一種心照不宣的默契。

至于報備過的那2臺，報酬會通過“公對公”方式由醫(yī)院代為收取?！斑@樣下來，至少流程合規(guī)了，但醫(yī)生什么時候能把報酬拿到手里，要打個問號?！蓖貊握f。

由于缺乏執(zhí)行細(xì)則，醫(yī)院不知道該以什么名目、按什么比例把錢發(fā)給醫(yī)生。索性不發(fā)。幾年積累下來，即使報備的飛刀數(shù)量不多，醫(yī)院賬戶上也趴了幾百萬元。

醫(yī)生們也不催，更不鬧——“沒有人愿意當(dāng)出頭鳥”，默認(rèn)將這筆錢當(dāng)作向合規(guī)繳納的“投名狀”。默契就這樣繼續(xù)著。

其實，“公對公”的要求并非新規(guī)。早在2005年，《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》就已明確：會診費應(yīng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給醫(yī)師本人；邀請方也需向會診方發(fā)出書面邀請函。

只是21年來，落地情況并不理想。

此次修訂之所以引發(fā)關(guān)注，正是因為新規(guī)在舊版基礎(chǔ)上往前邁了一步：不再只提“不得支付給個人”，而是明確要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立費用分配制度，醫(yī)生享有獲取報酬的權(quán)利，法定節(jié)假日會診還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。

但關(guān)鍵問題依然懸而未決：不同術(shù)式、不同級別醫(yī)生如何定價？醫(yī)院和醫(yī)生的分配比例是多少？醫(yī)院以什么名目把錢發(fā)到醫(yī)生手里？

“公對公”的方向已經(jīng)明確，但從醫(yī)院賬戶里趴著的那幾百萬元來看，從“合規(guī)”到真正“落地”，中間似乎還隔著太多的細(xì)則和勇氣。

2

醫(yī)生還愿意“飛”嗎？

在過去的21年間，醫(yī)院和醫(yī)生就飛刀有一種默契：醫(yī)生不報備、醫(yī)院不審批、出了糾紛醫(yī)生“自己擦干凈”。一旦“公對公”邀請和付款落地，平衡被打破，建立在默契和約定俗成基礎(chǔ)上的飛刀行為，可能也將迎來巨大改變。

患者最擔(dān)心的問題很直接：醫(yī)生還愿意出來“飛”嗎？

“飛”一次，值多少錢？

根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和專家級別不同，目前由市場自發(fā)形成的飛刀價格大多在幾千元至幾萬元不等。但共識是，這些報酬要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)生在本院開展同類手術(shù)的收入。

華北一家省級三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生李非，偶爾會從北京邀請知名專家來院飛刀。他所在的科室，一年要做一千大幾百臺手術(shù)，但外請專家的只有十幾臺，“百分之一不到”。

“我們不會主動跟病人推薦飛刀，”李非說，“絕大部分手術(shù)我們自己都能做。只有本院的親戚朋友，或者患者明確要求，我們才會請。說白了，請飛刀是砸自己飯碗的，我們這級醫(yī)院還是要以自己發(fā)展為主?！?/p>

價格是約定俗成的。李非介紹，一般手術(shù)10000元，較大的20000元。飛刀專家的費用由患者交給本院醫(yī)生，本院醫(yī)生再原封不動轉(zhuǎn)給飛刀醫(yī)生。“我們本院醫(yī)生從來不從中拿一分錢，純屬幫忙?！弊疃嗍菍＜抑苣﹣碜鐾晔中g(shù)，患者給醫(yī)生一起訂個午飯。但李非也聽說有醫(yī)院會在其中直接抽成。

但專家愿意來，不全是因為錢。

“他老家在我們這里，后來在北京工作，和全省學(xué)科圈子里的人都熟?！崩罘钦f，“人家技術(shù)確實擺在那，加上關(guān)系好，來一趟也方便?！边@種熟人網(wǎng)絡(luò)和同鄉(xiāng)情誼，是飛刀價格之外另一條隱形的紐帶。

即便如此，一萬到兩萬的價格，依然和院內(nèi)收入形成巨大落差。相同的手術(shù)，如果由本院主任操作，績效收入大約千元左右，兩者相差十倍以上。李非坦言，如果公對公后錢少了，“那就成純?nèi)饲榱耍思也荒芾腺u你面子。想推辭也很容易，今天有個會過不去就推掉了。還不夠折騰的。”

飛刀的價格，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺性最真實的市場反饋。醫(yī)生十余年的學(xué)習(xí)成本、犧牲陪伴家人的休息時間、跨城奔波的勞碌，都被折算進(jìn)來。而當(dāng)飛刀走向陽光時，如何在合規(guī)與真實需求之間找到平衡點，是無法回避的難題。

“將飛刀價格規(guī)范起來肯定是好事，但如果定價過低，肯定會影響積極性?！崩罘钦f，“甚至可能出現(xiàn)‘公對公’付一部分后，患者私下再給一份?！?/p>

針對飛刀的定價規(guī)則，從國家到地方都在摸索。

今年初，國家醫(yī)保局還發(fā)文明確，飛刀可按“上門服務(wù)費+會診費（院外）”的方式收費，上門服務(wù)費由受邀地醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價，會診費按就診地價格政策執(zhí)行。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價，意味著區(qū)域差異可能很大——北上廣的特需掛號費能到近千元，但在中西部地區(qū)可能差出好幾倍。

更大的難題在于，飛刀價格如果參照院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重脫離市場現(xiàn)實。

王鑫所在醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，一年在本院開展15000臺手術(shù)，加上醫(yī)生在外飛刀，總量可能翻一番，達(dá)到3~4萬臺。一名高年資教授在醫(yī)院一個月的陽光收入，也就三萬元左右。而出去飛一臺手術(shù)，市場價至少一萬元起步?！爸苣╅_兩場刀，就把在醫(yī)院一個月的績效掙出來了。”王鑫說。

“如果全面放開市場化競爭，醫(yī)生的收入會比現(xiàn)在高得多，”王鑫說，“但公立醫(yī)院要堅持公益性，沒辦法完全放開，也不可能完全按市場化定價。”

而另一重隱形的壓力——稅收，也是新規(guī)帶來的。此前，醫(yī)生飛刀收入大多游離于稅收監(jiān)管之外。新版《暫行規(guī)定》增加了會診醫(yī)師依法納稅的內(nèi)容。“醫(yī)生們聊過這個新規(guī)，大家覺得大背景是全行業(yè)的稅收規(guī)范化。”鄭晨曾在醫(yī)院工作多年，也一直在關(guān)注飛刀政策。“基于這個背景，我認(rèn)為新規(guī)大概率會落地?！?/p>

稅收規(guī)范疊加定價風(fēng)險，醫(yī)生的實際到手收入可能進(jìn)一步縮水。與此同時，醫(yī)院的態(tài)度也可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

過去醫(yī)院對飛刀的態(tài)度是默許——只要你別出現(xiàn)事故，別讓我賠錢，我不管你。但一旦要求公開透明報備，審批就意味著責(zé)任。

“醫(yī)院反而可能不予通過?！编嵆空f，“一旦知情，就有責(zé)任，對受邀方醫(yī)院沒有好處，只有風(fēng)險?！贬t(yī)務(wù)科審批人員也可能傾向于“多一事不如少一事”，能拖則拖、能不批則不批。王鑫說，作為醫(yī)務(wù)科，他的心態(tài)也發(fā)生了變化，“誰審批誰簽字誰負(fù)責(zé)，我大不了不審批。對我個人沒好處，潛在責(zé)任倒是一大堆。”

更隱蔽的是另一個現(xiàn)實：即使走公對公，私下渠道也未必能完全堵住?！靶枨筇⒘??！崩罘钦f，“公對公到最后，可能會使得飛刀行為更加隱蔽?！?/p>

飛刀還有一個繞不開的問題：出了事，誰負(fù)責(zé)？

“出了糾紛，第一反應(yīng)肯定是找當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理不好，就順著線跑到我們醫(yī)院來告狀?！蓖貊握f。

如果公對公落地，責(zé)任劃分可能更加復(fù)雜。邀請醫(yī)院和受邀醫(yī)院都要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，王鑫說，一旦把責(zé)任帶上去了，審批就會變得很嚴(yán)格——說得好聽叫嚴(yán)格，說得不好聽就是拖著不批

李非所在的醫(yī)院，做法更務(wù)實——出了事故，本院來承擔(dān)。病人找不著專家，醫(yī)院也沒法往“飛刀”專家身上推，推了人家以后再也不來了。

“醫(yī)療這個事，誰也不敢給你打包票。專家做10個里有1個出問題，剩下9個病人還是獲益的。要是把風(fēng)險全賴到專家頭上，人家以后不來，這種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就沒了。”

為了留住資源，風(fēng)險自己擔(dān)著——這是基層醫(yī)院在現(xiàn)實中的理性選擇。

收入的變化、稅收的規(guī)范、醫(yī)院介入審批——三重因素疊加，“飛刀”走向陽光的道路可能才剛開始。