本文來自微信公眾號(hào)： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳

一場(chǎng)“0元購(gòu)藥”的騙保風(fēng)波，正讓血友病患者群體感到不安。

上半年，媒體曝光了一起4年前的案件。2022年，浙江溫州、嘉興、寧波等地區(qū)50余人卷入騙保案，一名年輕的血友病患者因參與“0元購(gòu)藥”加返利，被判詐騙罪，處有期徒刑二年，緩刑三年。同案一名藥代初審被判十四年，目前仍在爭(zhēng)取二審緩刑。

案件中，藥代向血友病患者承諾，使用特定廠家的凝血因子藥品，可通過“公益補(bǔ)貼”或“患者援助”名義的返還現(xiàn)金（如4%返點(diǎn)），同時(shí)協(xié)助醫(yī)保報(bào)銷。對(duì)于年治療費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)十萬的血友病患者而言，這種“報(bào)銷后還能拿回扣”的模式極具誘惑。

藥企成功切割，藥代也背上了近億元的巨額詐騙案。但真正讓血友病患者群體不安的是：自己會(huì)不會(huì)像浙江案中的病友一樣，背上“詐騙”的刑事罪名？

《健聞咨詢》獲悉，廣東、湖南等多地亦有藥代、醫(yī)生牽涉類似案件?！罢憬谴蛄藗€(gè)樣，后續(xù)案件處理及量刑估計(jì)會(huì)對(duì)標(biāo)浙江案?！币幻槿耸客嘎丁?/p>

受案件影響，安徽、內(nèi)蒙、河南、山東等多地收緊用藥政策，要求“出血”+“本人到院”才給開藥。部分地區(qū)雖無明文規(guī)定，但給醫(yī)院下達(dá)了限額，“以前可以開到20多瓶甚至30瓶藥，現(xiàn)在每月只能開10幾瓶”。

《健聞咨詢》還了解到，有省份甚至要求倒查五年血友病藥品——相關(guān)案件中頻頻提到的安佳因，恰恰上市于2021年。

過去的五年，是以安佳因?yàn)槭椎膰?guó)產(chǎn)重組凝血因子狂飆突進(jìn)的五年，也是成年血友病患者足量用藥、生活質(zhì)量大幅提升的五年。但也是基本醫(yī)保為目錄外罕見病買單、利益鏈條悄悄吸走公共資金的五年。

如今，一切正在被打回原形。

一位北方地區(qū)患者組織工作人員趙雷（化名）說，中國(guó)重組凝血因子相關(guān)的藥企藥代、醫(yī)院醫(yī)生、以及近半患者的頭上，那把名為“巨額騙?！钡倪_(dá)摩克利斯之劍正緩緩下落。

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年費(fèi)50萬，患者不花錢

在2021年神州細(xì)胞的安佳因上市之前，幾乎沒人意識(shí)到，萬余名A型血友病患者是一個(gè)雖小眾但極具潛力的市場(chǎng)。

國(guó)內(nèi)血友病的主流敘事是：用傳染病風(fēng)險(xiǎn)低、價(jià)格昂貴的重組因子做預(yù)防治療并不適合中國(guó)國(guó)情。

血友病患者李志詳細(xì)地拆解了重組凝血因子的預(yù)防治療費(fèi)用：按世界血友病聯(lián)盟推薦的用藥量，即每公斤體重使用25-40 IU的凝血因子，一位80公斤的成年男性患者每年需花費(fèi)高達(dá)50多萬元。

拜耳最早將“0自付”的血友病免費(fèi)用藥模式帶入中國(guó)：在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保+門診慢特+大病保險(xiǎn)等組合下，一些城市的報(bào)銷比例可達(dá)到80%，藥企再贈(zèng)藥20%，這樣部分地區(qū)患者不花錢就能用上凝血因子。

但實(shí)際情況是，因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例低，再加上各地城市政策有差異，部分地區(qū)報(bào)銷比例達(dá)不到80%，剩下的差價(jià)只能由患者自行承擔(dān)，而“跨國(guó)藥企一直維持著20%的贈(zèng)藥比例，不為中國(guó)市場(chǎng)降價(jià)或改變策略”。

這時(shí)候國(guó)內(nèi)的藥企就展現(xiàn)出了充分的“靈活性”，安佳因最初上市時(shí)，效果和價(jià)格都不是最優(yōu)，但神州細(xì)胞等國(guó)內(nèi)藥企將“0自付”模式發(fā)揮到了極致。

“醫(yī)保覆蓋大頭后，患者需自付的差額，本土藥企會(huì)通過慈善援助、生活補(bǔ)貼等各種形式予以報(bào)銷。企業(yè)間相互競(jìng)爭(zhēng)，甚至把贈(zèng)藥比例從20%慢慢推高到了30%、35%。”李志告訴《健聞咨詢》，安佳因最初上市時(shí)，價(jià)格雖然不便宜，但患者們基本不花錢。

患者組織工作人員李天（化名）告訴《健聞咨詢》，此類企業(yè)通常銷售配置是：一座城市1~2位藥代、一位護(hù)士，服務(wù)200~400位患者，以一位70公斤成年男性年費(fèi)50萬元計(jì)，每位銷售每年的銷售額約為大幾千萬，“神州細(xì)胞的藥代很多從百特等競(jìng)對(duì)整建制跳槽而來，非常熟悉本地區(qū)的血友病患者群體的需求”。

“外企的患教會(huì)頻率比較低，一般就是請(qǐng)醫(yī)生過來給你講一講，聚一下餐，神州細(xì)胞的患教頻次很高，有時(shí)1-2周一次；血友病患者行動(dòng)不便或工作繁忙時(shí)，藥代還會(huì)幫忙開藥?！崩钪菊f，進(jìn)口藥品配套齊全，國(guó)內(nèi)藥企一般就是給藥，其他的注射器、針頭、酒精棉片、冰包及其他小禮品會(huì)另行贈(zèng)送，這樣藥代與患者的聯(lián)系就會(huì)更密切，大家就知道他們的政策更好。

他總結(jié)說，神州細(xì)胞的銷售與患者聯(lián)系十分緊密，服務(wù)可謂“無微不至”。

據(jù)新京報(bào)披露，在浙江案中，安佳因銷售人員以“0自付+4%的返點(diǎn)”為由“誘導(dǎo)”一位年輕的患者2年間開藥636瓶，共使用醫(yī)?；?19萬余元，個(gè)人獲返點(diǎn)3.5萬余元。

除去返點(diǎn)，據(jù)相關(guān)病友透露，國(guó)內(nèi)企業(yè)還會(huì)給患者報(bào)銷關(guān)節(jié)置換的手術(shù)費(fèi)用。與50多萬的年費(fèi)相比，無論是返點(diǎn)抑或手術(shù)耗材費(fèi)用其實(shí)都是小錢，但背后的誘導(dǎo)力量是巨大的。

公立醫(yī)院有藥占比限制，但醫(yī)保定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)院不受限，在藥代和醫(yī)生們的默許支持下，越來越多的患者開始實(shí)現(xiàn)足量用藥。

“零自付”驅(qū)動(dòng)下的血友病市場(chǎng)也成了一臺(tái)馬力十足的抽水機(jī)：2021年7月至2024年，在上市后到騙保案暴發(fā)前，安佳因的銷售數(shù)據(jù)分別為1.34億元、10.23億元、17.8億元、18.9億元。

而2024年中國(guó)醫(yī)?；馂閰f(xié)議期內(nèi)的所有罕見病藥品支付的總盤子為86億元，僅安佳因一項(xiàng)就占比22%，而國(guó)內(nèi)包括安佳因在內(nèi)的血源性充足因子產(chǎn)品有十幾種。

2

東窗事發(fā)

安佳因等重組凝血因子的“成人預(yù)防用藥”，并不是醫(yī)保目錄內(nèi)的適應(yīng)癥。

“血友病雖然患者數(shù)少，但它報(bào)銷額度比較大，而且是持續(xù)用藥。因此，在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，很容易被盯上?！毕拿鞲嬖V《健聞咨詢》，浙廣兩地的血友病騙保案的線索均由國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)控發(fā)現(xiàn)并移交到了地方。

自2009年進(jìn)醫(yī)保起，作為乙類藥品的重組人凝血因子VIII，其適應(yīng)癥就有嚴(yán)格限制，2017年之前是“限嚴(yán)重出血時(shí)使用”，2017年以后是“限兒童甲（A）型血友病”和“成人甲（A）型血友病限出血時(shí)使用”。

因此，理論上，過去成年患者在非出血狀態(tài)下使用凝血因子，若不是每年花幾十萬自費(fèi)購(gòu)藥，那幾乎都屬于“騙?！保掖蟾怕噬嫦?0萬元以上“數(shù)額特別巨大”的詐騙罪，面臨十年以上有期徒刑。

一位律師告訴健聞，相關(guān)案件中，若患者、醫(yī)生無獲利行為，那面臨的可能是行政處罰，若接受返點(diǎn)獲利，那就是刑事犯罪，要么算受賄或是詐騙罪的共犯。

患者0自付、醫(yī)保出大頭的銷售模式倒推，藥企、醫(yī)院、流通商、慈善組織乃至患者組織，幾乎所有環(huán)節(jié)的利潤(rùn)最后都由醫(yī)保買單。

于是，當(dāng)醫(yī)保決定追繳意外支出，鏈條上的人無一幸免。

患者組織工作人員李天見過浙江幾位處于庭審階段的涉事患者，“這些患者本身沒什么學(xué)歷，自身就是弱勢(shì)群體，因此在被公安拘留時(shí)十分慌亂，一聽認(rèn)罪認(rèn)罰可以輕判、緩刑，就認(rèn)下了罪名。被判刑的那位24歲病友，雖不會(huì)面臨牢獄之災(zāi)，但會(huì)留下案底”。

在刑偵手段日益進(jìn)步的今天，“巨額騙?！焙苋菀滓殉杉榷ㄊ聦?shí)?！跋嚓P(guān)案件基本上一鍋端，藥企、患者、醫(yī)生，甚至是醫(yī)保局的工作人員，鏈條上的每一個(gè)人都會(huì)被調(diào)查，幾乎所有相關(guān)方都會(huì)去錄口供，現(xiàn)金回扣等利益輸送很容易被發(fā)現(xiàn)”，夏明告訴《健聞咨詢》，廣東地區(qū)并未調(diào)查患者，但還原事實(shí)利益輸送過程也不難。

2024年6月，溫州佑安醫(yī)院法人、股東與一位醫(yī)生被取保候?qū)?，警方指控核心聚焦于血友病患者凝血因子開具“超量騙保”。

夏明認(rèn)為，相關(guān)案件中，大量開具凝血因子的醫(yī)生完全置身事外，是一種天真的想法，“若醫(yī)生按照醫(yī)學(xué)判斷為患者開藥最終僅僅體現(xiàn)在績(jī)效、收入增加，這并不涉及刑事犯罪；但若私下收回扣參與分贓，那就涉及受賄罪或非國(guó)家工作人員受賄罪；若醫(yī)生知情且配合藥代賣藥獲利，那就是詐騙罪的共犯”。

在廣東地區(qū)的案子里，藥企想要保藥代，積極找律師維權(quán)，但“在自上而下的醫(yī)?？刭M(fèi)壓力下，很少有人敢接，即便接了，難度也很大”。

醫(yī)保無力為成年血友病患者使用重組凝血因子作預(yù)防用藥買單，但錢已經(jīng)花出去了，剩下的只是在找誰擔(dān)責(zé)，誰是主犯，誰是從犯。

浙江案中，神州細(xì)胞稱騙保是藥代個(gè)人行為?！盎鶎铀幋恢缚仳_取醫(yī)保基金的金額高達(dá)數(shù)億”，刑辯律師何智娟為其中一位醫(yī)藥代表做代理，“就這樣一個(gè)小小的醫(yī)藥代表，直接掛在他身上的騙保金額達(dá)7600萬”。

“醫(yī)藥代表也好，地區(qū)經(jīng)理也好，他們并不決策跟哪些醫(yī)院、基金會(huì)合作，這些執(zhí)行者僅僅只是拿工資，涉案的巨額醫(yī)保基金主要是到了企業(yè)的口袋里”，夏明認(rèn)為一線工作者獲利有限，不應(yīng)算主謀，但這套說辭很難獲得公檢法的認(rèn)可，“法官傾向于認(rèn)為藥代的績(jī)效收入就是違規(guī)所得，而企業(yè)層面上，他們總是能證明通過慈善捐助是一種合規(guī)的銷售模式”。

“浙江騙保案件暴發(fā)并傳播之后，醫(yī)生、患者之間會(huì)討論交流，交流完我們才明白是怎么回事”，李天說，“我們?cè)菊J(rèn)為，多開藥并低價(jià)倒賣給其他患者是違法行為，但未曾料想到開藥自用也會(huì)涉及刑事犯罪?！?/p>

3

醫(yī)保要省錢，患者要救命

無法獲得足量用藥，幾乎是中國(guó)血友病患者一個(gè)共識(shí)。

李志說，“十幾年前，中國(guó)只有進(jìn)口重組因子，價(jià)格是血源因子的三倍以上，為節(jié)約醫(yī)保資金，人社部就在重組因子的適應(yīng)癥上加了限出血時(shí)使用”。

這是后續(xù)所有分歧與矛盾的源頭。

“出血”按需用藥，與預(yù)防用藥不是一個(gè)用藥量級(jí)。在無預(yù)防治療的情況下，重型患者自發(fā)性出血平均達(dá)每月2-5次，中間型患者出血頻率為1次/月至1次/年不等，輕型患者出血頻率從1次/年至1次/10年不等。但若按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案的預(yù)防治療，患者需定期每周注射2-3次。

2018年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院楊仁池教授撰文指出，中國(guó)血友病患者的人均0.2IU的凝血因子VIII的使用量遠(yuǎn)低于世界平均水平2IU和發(fā)達(dá)國(guó)家水平4-8IＵ。

但一個(gè)被忽視的問題是，技術(shù)在迭代，藥價(jià)在下降，原本有限的資金是否有了更高的購(gòu)買力？

李志十分不解，“現(xiàn)下重組因子大幅降價(jià)，國(guó)產(chǎn)重組八因子與并無適應(yīng)癥限制的人凝血因子VIII年費(fèi)都在50萬左右，甚至更便宜，更方便，那前者限制出血的附加條件為什么不取消呢？”

一位藥企人士告訴《健聞咨詢》，醫(yī)保認(rèn)為“0自付”并不合理，“企業(yè)還有錢進(jìn)行慈善援助，說明還有降價(jià)空間。且這個(gè)空間應(yīng)該用來降低醫(yī)保支出，而不是減輕患者支出。有新藥不允許進(jìn)行慈善援助”。

夏明提醒，盡管醫(yī)保壓力大、血友病騙保案頻發(fā)，但醫(yī)生按醫(yī)學(xué)規(guī)律和指南看病，不能完全屈從于醫(yī)保的邏輯。

“現(xiàn)在有這個(gè)趨勢(shì)，因?yàn)獒t(yī)保虧損，所以把違規(guī)用藥無限趨近于刑事騙保，但違規(guī)用藥和刑事騙保確實(shí)不能夠混為一談。比如醫(yī)生故意把輕型血友病當(dāng)做重型血友病超量開藥，這種是騙保，但對(duì)重型血友病患者進(jìn)行預(yù)防性用藥，本來就是指南推薦的治療方式”。

何智娟走訪的一位三甲醫(yī)院血液科醫(yī)生說，“我們不能要求患者正在出血、需要救治的時(shí)候才來院開藥，來之后還要做B超、檢查判斷他是否真的出血才能開藥，通?；颊呒覍賮黹_藥或轉(zhuǎn)述患者情況緊急需用藥，我們就開了，這涉及到一個(gè)生命安全問題”。

但夏明還是建議醫(yī)生們保守一些，“盡管對(duì)患者不公平，但沒被查到還好，一旦被查到就百口莫辯”。

“唯一的路徑，還是要去推動(dòng)包括重組凝血因子在內(nèi)各種新藥的預(yù)防用藥納入醫(yī)保目錄?！毕拿髡f，“這條路很難，但對(duì)所有人都是解脫”。