本文來自微信公眾號： 深藍(lán)觀 ，編輯：王晨，作者：深藍(lán)觀團(tuán)隊(duì)，原文標(biāo)題：《DRG 3.0利好頭部大三甲，新一輪病種淘汰，沖點(diǎn)內(nèi)卷還會加??？》

距離DRG 3.0版正式發(fā)布，只剩不到一個月。

今年6月初，在一場近200人參與的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)交流會議上，某省醫(yī)保局的政策專家翻開一頁P(yáng)PT。密密麻麻的數(shù)據(jù)投影在屏幕上，大家舉起手機(jī)拍攝。

這是一張清算表格，該省實(shí)行DRG（按病種付費(fèi)）支付方式改革的六年間，每個地市的醫(yī)保支付率和支付差額都被逐一列出。

表格顯示，改革早期不少統(tǒng)籌區(qū)支付率超過100%，醫(yī)院曾有結(jié)余；部分地區(qū)存在赤字，單個統(tǒng)籌區(qū)一年支付差最高達(dá)8億元，醫(yī)院結(jié)算端承壓。

這張表格，折射出一段區(qū)域醫(yī)保支付改革史，也提供了觀察全國DRG落地的典型樣本。

六年間，隨著改革覆蓋的醫(yī)院越來越多，區(qū)域醫(yī)保DRG預(yù)算額從幾億元猛增至上百億元。盤子逐漸擴(kuò)大，尺度卻由松變緊。改革頭兩年的政策紅利慢慢釋放后，規(guī)則帶來的約束也越來越明顯。

眼下，改革踏入新的節(jié)點(diǎn)。按照國家醫(yī)保局安排，DRG 3.0版分組方案擬于7月發(fā)布，2027年1月正式執(zhí)行。

倒計時階段，各地醫(yī)保局、醫(yī)院醫(yī)保辦的調(diào)研、會議和溝通密集起來，各方開始重新算賬。

一位省級三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任稱，DRG 3.0版是醫(yī)院管理者必須關(guān)心的事。他了解到，ADRG從1.0版的376組到現(xiàn)在的488組，正持續(xù)優(yōu)化，貼近臨床場景，與各省市的臨床反饋與價格項(xiàng)目收費(fèi)管理結(jié)合。

DRG結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，無疑會影響下一年各地病種費(fèi)用、醫(yī)院科室資源調(diào)整，以及患者流向。

一個核心問題擺在面前：在未來，DRG3.0究竟會讓支付更科學(xué)，還是把新一輪病種淘汰、三甲虹吸和沖點(diǎn)內(nèi)卷推向更深處？商保能否彌補(bǔ)醫(yī)院的收入缺口？

-01-

大醫(yī)院拿走高權(quán)重，低權(quán)重病種被擠出住院？

3月底和4月初，國家醫(yī)保局針對DRG 3.0版調(diào)整情況前后舉行兩場情況介紹活動，多位來自頭部大三甲的呼吸、泌尿、腫瘤、普外、心外等臨床專家，分別對?？品纸M論證解讀。

DRG 3.0版分組的更新，總體上更為準(zhǔn)確地反映了臨床資源消耗情況，對疑難重癥、治療復(fù)雜性高的病種劃分更細(xì)致。

此次調(diào)整，主要回應(yīng)單雙側(cè)或多部位手術(shù)、年齡分層、合并癥/并發(fā)癥等臨床反饋較多的問題。資源消耗接近的病組被合并，費(fèi)用差異較大的病組被拆開，新增了腫瘤聯(lián)合治療、重癥、疼痛治療操作等病組。

會上，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任畢建斌概括道，此次分層邏輯是從“病種導(dǎo)向”到“術(shù)式導(dǎo)向”。

他舉例，2.0版中，泌尿系統(tǒng)高權(quán)重主要集中在“泌尿系腫瘤手術(shù)”這一標(biāo)簽下，但腫瘤手術(shù)內(nèi)部差異巨大——根治性膀胱全切+尿流改道與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，雖然都掛著“膀胱腫瘤手術(shù)”的標(biāo)簽，但資源消耗、技術(shù)難度、手術(shù)時間、住院天數(shù)是不一樣的。臨床資源消耗往往取決于術(shù)式，分組據(jù)此進(jìn)行調(diào)整。

此外，腫瘤病組的變化也很明顯。

3.0版在腫瘤放射治療、介入消融治療和腫瘤內(nèi)科治療中，都考慮了聯(lián)合治療場景——比如放療聯(lián)合化療、靶向、免疫的病例建議獨(dú)立成組；介入消融聯(lián)合其他治療的病例獨(dú)立成組；新增惡性及增生性疾病藥物聯(lián)合治療組。

在醫(yī)視野中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心主任周嫘看來，3.0版將不同治療路徑納入分組考量，這對于腫瘤醫(yī)院和設(shè)有腫瘤中心的大型綜合醫(yī)院是重大利好——因?yàn)椴煌委熉窂降牟町惢Ц?，將更精?zhǔn)地覆蓋放化療的真實(shí)成本。

不過，中部地區(qū)省級腫瘤醫(yī)院管理者吳敏（化名）并不愿意簡單使用“重大利好”這個判斷。

她認(rèn)為，3.0版對腫瘤綜合治療的意義，更準(zhǔn)確地說是“分組更加規(guī)范”。過去由于分組不夠明確，一些化療聯(lián)合靶向、免疫治療的病例，可能出現(xiàn)“會分組的醫(yī)院沾光，不會分組的醫(yī)院吃虧”的情況。新版把綜合治療的顆粒度進(jìn)一步細(xì)化，實(shí)際影響可能是雙向的，有助于糾偏。

不論是腫瘤還是其他重點(diǎn)科室，當(dāng)復(fù)雜病種、高權(quán)重病種分組越來越細(xì)致時，不少專家表示，在總權(quán)重不變的約束下，高復(fù)雜度病例權(quán)重將進(jìn)一步向頭部醫(yī)院集中，基礎(chǔ)病組權(quán)重被系統(tǒng)性壓縮，基層醫(yī)療可能進(jìn)一步萎縮。

北京譽(yù)方醫(yī)院管理中心首席顧問秦永方認(rèn)為，DRG3.0版本質(zhì)上仍是在一個有限的盤子里重新排隊(duì)，“反正就那么多錢，如果高復(fù)雜病種的權(quán)重提高，其他病組的空間就會被壓縮?！?/p>

“參與DRG 3.0版論證調(diào)整的臨床專家更多來自于頭部醫(yī)院，更有話語權(quán)，可能會向復(fù)雜病種、創(chuàng)新技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等傾斜。而基層技術(shù)張力不夠，沒有病種的議價能力。對于縣級醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)而言，一些創(chuàng)新技術(shù)不是其主要業(yè)務(wù)，這一調(diào)整對其RW分布影響有限。更重要的是，高權(quán)重病組的提高將進(jìn)一步擠壓其他病組的權(quán)重空間，常見病、多發(fā)病的支付標(biāo)準(zhǔn)可能因此被進(jìn)一步下調(diào)?！敝苕斜硎尽?/p>

目前，國家頭部百億級醫(yī)院、省級醫(yī)院都試圖通過技術(shù)優(yōu)勢拿走高權(quán)重病種，而基層醫(yī)院則在低權(quán)重病種里想辦法提高收費(fèi)。問題在于，很多頭部醫(yī)院并不只收疑難重癥，仍然掌握著大量基礎(chǔ)病種，屬于“大小通吃”，因此擠壓了基層的生存空間。

DRG 3.0版是否會加劇大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象，也有專家持不同觀點(diǎn)。

吳敏認(rèn)為，高復(fù)雜病例向高水平醫(yī)院集中，本身符合醫(yī)療規(guī)律；基礎(chǔ)病種的支付空間被壓縮后，理論上會促使大醫(yī)院放棄一部分常見病、多發(fā)病，從而有利于分級診療。

不過她也提醒，常見病、多發(fā)病回落基層并不一定更劃算。

吳敏將病種分為高復(fù)雜、中等難度和基礎(chǔ)三類。高復(fù)雜病種基層做不了，基礎(chǔ)病種按理應(yīng)在基層，但中等難度病種到底由誰來做更合適，業(yè)界并未達(dá)成共識：

不少地區(qū)實(shí)行了同病同價的政策。對于同個病種，基層人力、設(shè)備和科研教學(xué)成本低，在價格相同的情況下，基層似乎有優(yōu)勢，利潤更高。但如果基層的技術(shù)能力不足，并發(fā)癥多、住院日長，費(fèi)用未必低于大醫(yī)院。大醫(yī)院路徑成熟、醫(yī)生熟練，反而可能更快出院，平均住院費(fèi)用可能反而更少。

東南沿海地區(qū)的醫(yī)保部門管理者劉銘（化名）則認(rèn)為，醫(yī)療技術(shù)變強(qiáng)和醫(yī)療收入繼續(xù)擴(kuò)張應(yīng)該區(qū)分來看待。高復(fù)雜病例權(quán)重向頭部醫(yī)院集中是合理的，頭部醫(yī)院本來就應(yīng)突破技術(shù)天花板。但如果頭部醫(yī)院繼續(xù)把普通病種攥在手里，只追求收入增長，就會摧毀基層的資源來源。

不論不同等級醫(yī)院之間的醫(yī)保資金將如何劃分，業(yè)內(nèi)專家較為一致的看法是，DRG 3.0版發(fā)布后，新一批病種會被淘汰。

周嫘認(rèn)為，那些沒有明確住院指征、床日價值無法覆蓋床日成本、主要體現(xiàn)護(hù)理或照護(hù)需求的病例，會越來越難留在住院體系。比如沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病、輕癥上呼吸道感染、可以日間處理的普通手術(shù)，本應(yīng)更多轉(zhuǎn)向門診、日間、康復(fù)、照護(hù)或居家管理。

而在醫(yī)院管理層面，對于優(yōu)勢病種和弱勢病種的區(qū)分，早已成為醫(yī)院管理的新準(zhǔn)則，一些醫(yī)院甚至區(qū)分出四個象限，對結(jié)余高、病種數(shù)量多的科室病種傾斜更多資源。

吳敏提到，新版分組規(guī)則落地后，醫(yī)院需要重新識別自己的優(yōu)勢病種。

她將病種放進(jìn)區(qū)域競爭格局里進(jìn)行分析，主要分為三類：

第一方隊(duì)，是醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)份額最大、最有話語權(quán)的病組，醫(yī)院的治療方案甚至?xí)绊懻麄€區(qū)域內(nèi)的價格，這類病組要走技術(shù)領(lǐng)先和創(chuàng)新路線，就算資源消耗多，也要不計代價維持學(xué)科地位；

第三方隊(duì)，是份額和話語權(quán)很小的病組，應(yīng)盡量控費(fèi)，把成本壓到平均水平以下；

而第二方隊(duì)，科室沒有足夠份額去決定價格，又無法靠控費(fèi)求生，必須在質(zhì)量、成本和份額之間求平衡。

吳敏預(yù)測，在一輪輪洗牌之后，最終會留下第一方隊(duì)和第三方隊(duì)。拳頭科室即使短期虧損，也可以靠規(guī)模和技術(shù)能力換取長期份額。而沒有技術(shù)優(yōu)勢和成本優(yōu)勢，又長期依賴住院量維持收入的病種，則可能被醫(yī)院放棄。

“以北京、上海為例。DRG/DIP執(zhí)行多年后，一些醫(yī)院逐漸走向?qū)２』耗募裔t(yī)院哪個病做得好，其他醫(yī)院便不再硬碰硬地競爭。

但這有一個非常重要的前提，大醫(yī)院不能繼續(xù)擴(kuò)容。若仍是過去那種擴(kuò)張模式，頭部醫(yī)院并不會自然?？苹炊赡馨鸦A(chǔ)病種也吸走?！?/p>

-02-

區(qū)域總額+縱向醫(yī)院年度預(yù)算，能遏制沖點(diǎn)內(nèi)卷嗎？

在上述國家醫(yī)保局的新聞發(fā)布會上，醫(yī)管專家陳浦蘭原本想提一個問題，但因?yàn)榍訄觯e過了這次機(jī)會。

她后來在公眾號文章中寫道，這六年來，有一個醫(yī)院管理者們反復(fù)追問、卻經(jīng)常被忽視的問題：當(dāng)分組的規(guī)則越來越精準(zhǔn)，但各地的預(yù)算機(jī)制是否隨之調(diào)整？如果預(yù)算機(jī)制不變，支付改革到底在多大程度上能改變醫(yī)院的行為？

一家三甲醫(yī)院的總會計師曾經(jīng)向陳浦蘭咨詢：我們骨科開展了機(jī)器人手術(shù)，CMI也上去了，但為什么結(jié)算回來的錢沒有明顯增加？

這是一個DRG改革中存在的老問題。在區(qū)域總額不變的情況下，三級醫(yī)院越收復(fù)雜病種，醫(yī)生干得越多，就越可能超支，醫(yī)院分到的結(jié)余反而可能越少。

分子（各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；痤A(yù)算總量）不變，分母（出院人次、病例量和納入支付的總權(quán)重）變大，那么DRG的費(fèi)率進(jìn)而會貶值。

“一個病種權(quán)重1萬元，實(shí)際結(jié)算下來可能只有9500元。分值縮水、費(fèi)率貶值在很多地方都存在，具體取決于地方醫(yī)?；鸨P子大小?！币晃毁Y深醫(yī)管專家表示。

很多區(qū)域總額預(yù)算與醫(yī)保支付方式改革疊加執(zhí)行的地區(qū)，區(qū)域之內(nèi)已經(jīng)形成了零和博弈。費(fèi)率貶值的慣性不斷持續(xù)，在這場競爭中，所有的醫(yī)院都必須內(nèi)卷，不然會更快掉隊(duì)。

周嫘認(rèn)為，DRG 3.0對不同收入等級醫(yī)院的沖擊不同：頭部醫(yī)院有病人基數(shù)，也有技術(shù)能力，可以圍繞高分值病種繼續(xù)沖點(diǎn)；30億至50億元收入體量的地市級龍頭醫(yī)院，上有省級醫(yī)院擠壓，下有縣域醫(yī)院追趕，處在中間壓力層；基層和弱三級醫(yī)院如果繼續(xù)依賴低權(quán)重病種，只能在低價值住院里卷數(shù)量。

醫(yī)院內(nèi)卷和營收的壓力，則直接落在醫(yī)生的身上。

5年前，東南沿海某縣級三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生方華（化名）在辦公桌貼上一張紙條，如今字跡都變得模糊。

紙條上有一個簡單的手寫表格，是腫瘤患者支持治療、維持治療不同住院天數(shù)的總費(fèi)用限制。他每次確定診療方案時，都會看一眼表格，提醒自己不要超支。

桌面上的數(shù)字也在不斷下調(diào)，這是費(fèi)率貶值的直接證據(jù)。2021年，該地對于住院天數(shù)大于30天的腫瘤患者，維持治療的總費(fèi)用不能超過21780元。去年10月，這一標(biāo)準(zhǔn)下降到了19830元。

為了增加營收，很多醫(yī)院會冒風(fēng)險把DRG結(jié)余與醫(yī)生或科室的績效薪酬掛鉤。

方華所在的醫(yī)院，給醫(yī)生的“提成率”是10%——醫(yī)院結(jié)余1000元，可以獎勵給醫(yī)生100元。方華了解到，有些醫(yī)院甚至將比例提高到50%。

這種機(jī)制，會讓醫(yī)生和科室努力壓縮檢查、耗材和住院日，把病組費(fèi)用做低。但如果整個地區(qū)的平均費(fèi)用降低，醫(yī)保下一輪定價又可能把支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，即業(yè)內(nèi)戲稱的“鞭打快牛”和“緊箍咒”現(xiàn)象。上述醫(yī)院發(fā)現(xiàn)病組費(fèi)用下降速度太快，反而影響結(jié)余，因此將醫(yī)生50%的提成比例調(diào)整至10%。

費(fèi)率貶值和緊箍咒疊加，導(dǎo)致醫(yī)生工作量越來越大，但收入則不斷下滑。據(jù)方華統(tǒng)計，實(shí)行DRG之后，自己和同事的工資整體下降了30%。

在沖點(diǎn)內(nèi)卷的慣性下，醫(yī)生行為也發(fā)生變異。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋指出，一類表現(xiàn)是過度醫(yī)療，比如低指征住院，把本不需要住院的輕癥病人收入院；另一類表現(xiàn)是醫(yī)療不足，比如為了把成本壓進(jìn)病組標(biāo)準(zhǔn)，縮短住院日，甚至推諉部分高風(fēng)險病人。兩種行為都會影響患者利益。

針對業(yè)界普遍詬病的費(fèi)率貶值和沖點(diǎn)問題，DRG 3.0版技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）中出現(xiàn)了一個新安排。

一位地方醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人透露，征求意見稿第四章第二節(jié)明確允許統(tǒng)籌地區(qū)制定“縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算”，即在區(qū)域總額基礎(chǔ)上，合理確定每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度預(yù)算額，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療服務(wù)提供情況和醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮服務(wù)量承載能力變化等因素合理確定。

他認(rèn)為，這是應(yīng)對費(fèi)率貶值的好方法，會對醫(yī)院有所約束。其所在地區(qū)也正在按照RW閾值區(qū)分不同病癥，對三級醫(yī)院“保重癥、控輕癥”：RW較高病種，超支分擔(dān)適當(dāng)放寬；RW較低病種，超支分擔(dān)收緊。

秦永方也觀察到這一政策傾向。部分地區(qū)醫(yī)保基金緊張后，醫(yī)保局開始雙控：既有區(qū)域總額的預(yù)算，同時又對每家醫(yī)院進(jìn)行總額的控制，甚至區(qū)分門診總額和住院總額，以限制醫(yī)院的沖點(diǎn)行為。

有專家擔(dān)心，若把每家醫(yī)院年度預(yù)算固定下來，所有醫(yī)院都會轉(zhuǎn)向醫(yī)保局爭取預(yù)算，增加新的博弈和廉政風(fēng)險。區(qū)域總額原本讓醫(yī)院之間互相競爭，醫(yī)保部門不需要提前知道每家醫(yī)院能拿多少，縱向預(yù)算則可能把壓力重新推回醫(yī)保部門。

對于縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算，劉銘的判斷是，這是在現(xiàn)有架構(gòu)上的優(yōu)化，但不是實(shí)質(zhì)性解決方案。費(fèi)率貶值的根源不是DRG或DIP，而是總額控費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)量增長之間的矛盾。

“醫(yī)療服務(wù)量增長速度超過醫(yī)保基金增長速度時，不管怎么分組，都會貶值。更復(fù)雜的是，醫(yī)院擴(kuò)張的慣性還在。長期以來，醫(yī)院管理圍繞規(guī)模、收入、床位、項(xiàng)目和排名展開。支付方式改革試圖改變這種邏輯，但衛(wèi)健、醫(yī)保、醫(yī)院績效、地方財政之間的激勵并不總是同向的，只靠醫(yī)保部門自己的努力，政策負(fù)效應(yīng)難以解決?！?/p>

-03-

“雙D”融合下，政策盲點(diǎn)出路是商保和自費(fèi)嗎？

DRG 3.0的另一個趨勢，是與DIP（按病種分值付費(fèi)）彼此靠攏。

過去，DRG與DIP二分天下，導(dǎo)致各地管理上的差異。DRG按疾病嚴(yán)重程度區(qū)分，DIP按“疾病診斷+治療方式”組合。各地選擇不同，醫(yī)院管理口徑也有一定區(qū)別。

醫(yī)保領(lǐng)域資深專家指出，全國大約一半統(tǒng)籌地區(qū)采用DRG，一半采用DIP，但均屬于按病種付費(fèi)。改革早期采取并行探索，但從全國按病種付費(fèi)規(guī)范化、異地就醫(yī)和支付管理、未來發(fā)展角度看，“雙D”融合是大勢所趨。

6月1日，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司發(fā)布《關(guān)于征求按病種分值付費(fèi)（DIP）3.0版分組方案（征求意見稿）意見的函》顯示，3.0版初步分組方案共5061組。

相較于過去近萬組的體量，DIP正在合并；而DRG則在呼吸、泌尿、腫瘤、重癥、康復(fù)等領(lǐng)域繼續(xù)細(xì)分。

王平洋判斷，DRG和DIP會在4.0、5.0版繼續(xù)靠攏，最終形成更統(tǒng)一的按病種付費(fèi)體系，兩者不再有明顯區(qū)分。

這也意味著，醫(yī)保支付方式改革會成為醫(yī)院管理的基礎(chǔ)建筑。

周嫘認(rèn)為，未來醫(yī)保CMI、公立醫(yī)院績效考核CMI、等級評審CMI、醫(yī)療服務(wù)價格改革參照指標(biāo)，可能會進(jìn)一步匯合。醫(yī)院的學(xué)科規(guī)劃、設(shè)備采購、人員配置、預(yù)算管理，都要圍繞病種和能力重排。

但是，由于醫(yī)?；鹂偙P子有限，醫(yī)保部門對異地醫(yī)療造成的區(qū)域總額波動有不安全感，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對區(qū)域總額預(yù)算收緊感到焦慮，醫(yī)保支付方式改革帶來的醫(yī)療行為變形與異化，需要通過不斷調(diào)整才能慢慢緩解。

這時，商保開始被一些醫(yī)院視為新的籌資來源。

國家醫(yī)保局曾披露，2024年我國商業(yè)健康險原保險保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)?；I資總水平；2025年底落地的首版商保創(chuàng)新藥目錄，共納入19種藥品，涵蓋CAR-T等腫瘤藥、罕見病藥和阿爾茨海默病治療藥。

按照政策安排，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮挥嬋牖踞t(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)，給高價創(chuàng)新藥、部分罕見病藥和復(fù)雜治療提供新的支付渠道。

今年以來，多家省級大三甲醫(yī)院紛紛布局商保服務(wù)中心，探索醫(yī)險協(xié)同模式。

吳敏也在這一大趨勢中對接了不少商保公司的負(fù)責(zé)人。她了解到，某省的醫(yī)保資金規(guī)模約1500億元，商保約500億元。這個體量并不小，也意味著商保的話語權(quán)會越來越重。

如果籌資方式從商保與自費(fèi)拓寬，確實(shí)可以部分緩解醫(yī)院的生存壓力。

在吳敏看來，商保和醫(yī)保都對醫(yī)療行為有所約束。保司會關(guān)心虧損與盈利，同樣會限制過度醫(yī)療行為、騙保行為，要求目錄、適應(yīng)癥、路徑和支付規(guī)則。

對于醫(yī)院而言，商保只是多了一個籌資渠道，并不是一個隨意支取的資金池。DRG 3.0時代，醫(yī)院真正需要提升的，仍是學(xué)科建設(shè)、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和規(guī)范診療能力。