本文來自微信公眾號(hào)： 健聞咨詢 ，作者：健聞咨詢，編輯：李琳

僅一年時(shí)間，市場(chǎng)對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄的熱情就從滾燙降到溫涼。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局近日公布的信息，今年收到的目錄外藥品單獨(dú)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄有17份，同時(shí)申報(bào)基本目錄和商保目錄44份，合計(jì)61份。對(duì)比去年141份的申報(bào)量，今年申報(bào)數(shù)量腰斬。作為“二年級(jí)生”的商保創(chuàng)新藥目錄，未能復(fù)制國(guó)談目錄的持續(xù)火熱。

其背后，是首版目錄執(zhí)行半年來，落地不及預(yù)期的真實(shí)反饋。談及未能落地的原因，每個(gè)相關(guān)方都有自己的顧慮。

保司擔(dān)心的是藥品價(jià)格的明扣和暗扣之間隱藏著巨大的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，以及高風(fēng)險(xiǎn)藥品的適保性難題；次均費(fèi)用、住院患者藥品費(fèi)用增幅等醫(yī)院績(jī)效考核等，也使得醫(yī)院缺乏動(dòng)力引入創(chuàng)新藥。“每個(gè)領(lǐng)域都說距離落地還有最后一公里，但加起來可能就有十萬(wàn)八千里。”一位保司人員感嘆道。

沒有真正落地的目錄，自然也帶不來藥企期待中的放量。

“我們現(xiàn)在的態(tài)度是，有目錄就談，至少銷售部門不能把藥沒賣出的原因，推到我們準(zhǔn)入沒進(jìn)目錄上?！币晃凰幤鬁?zhǔn)入人士說。言下之意，藥企已經(jīng)認(rèn)清，商保目錄并非放量神器。

而向深處細(xì)究，目錄落地難實(shí)則是醫(yī)保和商保，兩套語(yǔ)言、兩種邏輯的碰撞。

醫(yī)保端期待擴(kuò)大目錄，將更多創(chuàng)新藥納入保障，商保端則警惕高額藥費(fèi)帶來的“賠穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)目錄持謹(jǐn)慎態(tài)度，一個(gè)向左，一個(gè)向右。這套目錄在反復(fù)拉扯中，始終難以真正落地。

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惠民保難兜成本

今年春季以來，多款惠民保產(chǎn)品都在特藥目錄中新增了商保目錄內(nèi)的藥品?；菝癖Ｒ脖灰暈楫?dāng)年首版目錄適配度最高的商保產(chǎn)品。

據(jù)《健聞咨詢》不完全統(tǒng)計(jì)，新增藥品中腫瘤藥出現(xiàn)的頻率最高，CAR-T與罕見病藥次之，阿爾茲海默癥藥品則明顯不受歡迎，只有今年首次上線的新疆福康保將其納入特藥目錄。

但惠民保對(duì)商保目錄也并非全盤接受，有惠民保反向?qū)⒉糠炙幤氛{(diào)出原本的特藥目錄。

上海滬惠保在新版產(chǎn)品中將CAR-T藥物奕凱達(dá)調(diào)出了目錄。另一款惠民保武漢福漢康也將奕凱達(dá)與罕見病藥物達(dá)佑澤兩款藥品調(diào)出目錄。

圖：近期開售的惠民保產(chǎn)品對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品承接情況。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，喬燕薇制圖。

但惠民保僅僅200億的保費(fèi)規(guī)模難以撐起來自醫(yī)保、藥企、患者多方的期待。

一家健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人周曉康（化名）表示，藥企熱情的衰退是源于對(duì)商保目錄放量情況的悲觀預(yù)期。據(jù)行業(yè)估算，惠民保200億保費(fèi)規(guī)模中，分配到創(chuàng)新藥械的比例約為10%，和創(chuàng)新藥企的期待存在較大差距。

任職于TPA公司的秦川（化名）透露，公司觀察各地惠民保項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的CAR-T、阿爾茨海默癥藥品的賠付量，沒有隨著商保目錄的發(fā)布出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)?！霸谏綎|、浙江等地的惠民保項(xiàng)目中，去年以前就納入了阿爾茲海默癥的相關(guān)藥品，使用人數(shù)卻一直沒有增長(zhǎng)，藥企對(duì)這個(gè)放量情況是不滿意的?！?/p>

一位罕見病基金會(huì)負(fù)責(zé)人陳靈（化名）也直言：“幾乎沒有很直觀的作用?！?/p>

他說，對(duì)惠民保來說，商保目錄只有參考作用。具體要將哪款藥納入惠民保的保障范圍，還是要從保司和藥企的角度做功課，而不是目錄本身。今年大家對(duì)目錄的期待明顯變小了?！?/p>

事實(shí)上，藥企最初對(duì)商保目錄的期待不僅僅在于惠民保，而是更廣闊的萬(wàn)億級(jí)別商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)。

周曉康不看好藥企的野心，他指出，“保險(xiǎn)公司不會(huì)買商保目錄的單。目錄內(nèi)的18款藥品中，包含了不具備可保性的罕見病與早期阿爾茲海默癥藥品，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品沒有意愿將這類藥品納入保障范圍。”罕見病多源于遺傳因素，意味著風(fēng)險(xiǎn)在出生時(shí)便已存在，不符合風(fēng)險(xiǎn)“偶然發(fā)生”的原則；早期阿爾茨海默癥作為慢性病，其治療費(fèi)用高昂且需持續(xù)多年，風(fēng)險(xiǎn)難以被精確定價(jià)和預(yù)測(cè)。

此外，保司尤其擔(dān)心“逆向選擇”的風(fēng)險(xiǎn)。

周曉康介紹，針對(duì)阿爾茲海默癥患者，藥企存在通過社區(qū)篩查等方式將高風(fēng)險(xiǎn)人群精準(zhǔn)識(shí)別出來，再引導(dǎo)其投保的逆選擇可能，這會(huì)極大加劇保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。

罕見病的逆向選擇在惠民保產(chǎn)品中已經(jīng)有過案例。陳靈透露，他關(guān)注的一款惠民保產(chǎn)品中，對(duì)某款罕見病藥品的報(bào)銷上限曾高達(dá)100萬(wàn)元，罕見病患者蜂擁而至，在當(dāng)?shù)乩U納基本醫(yī)保并購(gòu)買惠民保，導(dǎo)致這款藥物的理賠金額激增。這款惠民保很快將該藥品的報(bào)銷上限調(diào)整到30萬(wàn)元，遏制保險(xiǎn)移民現(xiàn)象。

“藥企需要認(rèn)清商業(yè)健康險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)管理工具，而不是創(chuàng)新藥支付基金，不能將短期銷量增長(zhǎng)寄托在商保支付端?！敝軙钥抵赋?，罕見病和阿爾茲海默癥類藥物應(yīng)重點(diǎn)爭(zhēng)取進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，而非一味依賴商保。

拋開商保支付，藥品進(jìn)入商保目錄的另一層意義在于提升知名度，提高患者自費(fèi)支付的銷量。

浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋透露，某一款被納入首版商保目錄中的藥品，2026年1~4月銷量比2025年1~10月增長(zhǎng)了80%，其中惠民保的作用微乎其微，增長(zhǎng)主要來自于自費(fèi)。比起進(jìn)入商保產(chǎn)品，其目錄附加的“三除外”政策成為目錄內(nèi)藥品進(jìn)院、開方的最直接保障。

根據(jù)中再壽險(xiǎn)、鎂信健康聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》，2025年創(chuàng)新藥總銷售額1950億，其中基本醫(yī)保支出金額約905億元，商保支付僅為152億，剩余部分來源于自費(fèi)市場(chǎng)。

商保目錄的真正價(jià)值，可能不在于打通商保支付的通路，而在于為自費(fèi)市場(chǎng)打開了一扇門。

2

合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，何以規(guī)避

商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布之后，秦川開始收到一些保險(xiǎn)公司客戶的新要求：“能不能幫我們繞過監(jiān)管，把藥企給的創(chuàng)新藥折扣拿到手？”

秦川所在的TPA公司長(zhǎng)期向保險(xiǎn)公司提供特藥直賠、藥品理賠審核等服務(wù)，和保險(xiǎn)公司、藥企兩方都有業(yè)務(wù)往來。藥品折扣之所以無(wú)法真正給到保司，問題出在資金流轉(zhuǎn)上。

所說的“折扣”，就是在首版創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商時(shí)，醫(yī)保方根據(jù)藥經(jīng)測(cè)算和現(xiàn)場(chǎng)協(xié)商給出的協(xié)商價(jià)。協(xié)商價(jià)通常是公開價(jià)格的幾折。而協(xié)商價(jià)究竟是多少錢，至今沒有一家藥企公開，這就成了黑箱。

假設(shè)一款藥的對(duì)外售價(jià)是120萬(wàn)元，不論是從藥店賣給消費(fèi)者，還是從醫(yī)院藥房開出，消費(fèi)者拿到的發(fā)票上金額都是120萬(wàn)元，保司進(jìn)行理賠時(shí)也要按照發(fā)票上的120萬(wàn)元來支付?！叭绻@款藥的折扣價(jià)是90萬(wàn)，那么保司在理賠時(shí)就多支付了30萬(wàn)元，藥企要通過某種渠道將這30萬(wàn)元的折扣再補(bǔ)給保司?！?/p>

藥企堅(jiān)持不公開調(diào)整商保創(chuàng)新藥目錄協(xié)商后的價(jià)格，一方面是為全球定價(jià)體系考慮。另一方面，如果藥企在商保目錄之外，還計(jì)劃申報(bào)國(guó)家基本醫(yī)保目錄，泄露的折扣價(jià)可能會(huì)拉低公開掛網(wǎng)價(jià)，影響未來國(guó)談的議價(jià)底線。

受這些因素影響，商保折扣成為了獨(dú)立于掛網(wǎng)價(jià)之外的“暗扣”，導(dǎo)致了折扣落地過程中的關(guān)鍵問題：這筆錢究竟怎么從藥企手里流轉(zhuǎn)到保司？

首先，藥企不能直接把錢打給保司。

周曉康說，“保險(xiǎn)公司與藥企之間沒有合規(guī)的財(cái)務(wù)往來名目，經(jīng)營(yíng)范圍里更沒有向藥企收費(fèi)的業(yè)務(wù)內(nèi)容?！倍咧g一旦出現(xiàn)異常財(cái)務(wù)往來，必然會(huì)觸及合規(guī)問題。

TPA公司也許能做藥企和保司之間資金流轉(zhuǎn)的“緩沖地帶”。

秦川及團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一套方案，在向患者理賠階段，由TPA公司先行墊付120萬(wàn)元的藥費(fèi)，然后TPA分別與保司和藥企結(jié)算，保司向TPA支付真正的90萬(wàn)元理賠款，藥企把暗扣包裝為“服務(wù)費(fèi)”，最終以服務(wù)費(fèi)的名義向TPA支付30萬(wàn)元的藥品折扣。但秦川表示，該方案目前尚未落地。

作為健康險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人，周曉康和同業(yè)者更希望通過統(tǒng)一的官方通道將折扣落地，例如在商保理賠中常用的“雙平臺(tái)一通道”，即醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺(tái)、商保數(shù)據(jù)平臺(tái)，以及連接二者的保交所公共數(shù)據(jù)通道。

大致流程是，醫(yī)生為患者開出目錄內(nèi)價(jià)格為120萬(wàn)元的創(chuàng)新藥處方后，按照保交所通道中預(yù)設(shè)的該藥品折扣規(guī)則，保司可以直接向醫(yī)院支付折扣后的價(jià)格90萬(wàn)元，醫(yī)院與藥企之間的結(jié)算同樣按照90萬(wàn)元的價(jià)格進(jìn)行。

這套藥品支付流程完全繞過患者，患者不需要先自費(fèi)墊付藥費(fèi)再進(jìn)行理賠，醫(yī)院也就不必向患者開出藥品發(fā)票，從而避免了折扣價(jià)格的外泄。

但業(yè)內(nèi)對(duì)這一方案同樣存在質(zhì)疑。健康險(xiǎn)從業(yè)者胡瀾（化名）認(rèn)為很難落地，因?yàn)樾袠I(yè)慣例中，“這類直賠案例幾乎沒有超過2萬(wàn)元的。”直付模式通常在門診特藥或常規(guī)住院費(fèi)用中運(yùn)行，金額可控、治療周期短、賬單生成快，即便出現(xiàn)差錯(cuò)，財(cái)務(wù)影響也有限。

而價(jià)格動(dòng)輒上百萬(wàn)元的創(chuàng)新藥，如果保險(xiǎn)公司在治療過程中提前向醫(yī)院付款，一旦出現(xiàn)患者中途終止治療、身故或責(zé)任認(rèn)定爭(zhēng)議，形成壞賬的風(fēng)險(xiǎn)將全部落在保險(xiǎn)公司頭上。

王平洋提出了另一種折扣落地的新思路。

在浙江寧波，保險(xiǎn)公司委托市委金融辦公室設(shè)立的普惠保險(xiǎn)公共服務(wù)中心代為收取折扣，與寧波醫(yī)保局簽訂備忘錄，并且向國(guó)家醫(yī)保局備案。收取的折扣不交給保險(xiǎn)公司，而是正在探索將其用于承擔(dān)惠民保的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。

這筆折扣不進(jìn)入保險(xiǎn)公司的賬戶，自然也不存在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。但這一方案的特殊性在于需要地區(qū)政府的高度參與，在其他地區(qū)的復(fù)制難度較高。

王平洋認(rèn)為，“藥企給保險(xiǎn)公司的折扣不一定是現(xiàn)金，也可以為他們捐贈(zèng)保單、提供增值服務(wù)和宣傳廣告。”通過這種形式，既能讓保司獲益，又能規(guī)避現(xiàn)金折扣帶來的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

秦川卻認(rèn)為：“相比增值服務(wù)，保司方毋庸置疑更想要明確的現(xiàn)金折扣。”

3

一方求擴(kuò)面，一方厭風(fēng)險(xiǎn)

商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布半年，關(guān)于其落地的討論多集中在藥企、保司和醫(yī)院的博弈。但當(dāng)年被擱置的“醫(yī)保與商保本質(zhì)差異”之辯，隨著落地難開始顯化。

在原計(jì)劃里，這份目錄名為丙類目錄，也正如這個(gè)名字一樣，它定位于基本醫(yī)保藥品目錄（甲乙類）的有效補(bǔ)充，在醫(yī)保愈發(fā)強(qiáng)調(diào)“保基本”的趨勢(shì)下，承接起暫時(shí)無(wú)法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。

“從醫(yī)保的角度來看，設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄的目的很明確，減輕患者負(fù)擔(dān)，推動(dòng)創(chuàng)新藥企業(yè)發(fā)展，以及健全多層次醫(yī)療保障體系。”王平洋表示。

醫(yī)保部門期待商保能真正挑起“補(bǔ)充支付”的大梁，在醫(yī)保目錄之外，承接高值創(chuàng)新藥的保障職責(zé)，但從商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)視角看出去，那更像一種“甩鍋”?！盎踞t(yī)保承擔(dān)不了的東西，要商業(yè)保險(xiǎn)來扛？”周曉康表意直白：“保險(xiǎn)行業(yè)有能力做嗎？沒有能力。保險(xiǎn)是金融產(chǎn)品，要防風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

擰巴的狀態(tài)，逐漸在這個(gè)橫跨了醫(yī)保、金融兩大監(jiān)管領(lǐng)域的商保創(chuàng)新藥目錄上，投射出來。兩個(gè)行業(yè)對(duì)目錄的定位、目標(biāo)、運(yùn)行規(guī)則存在不同認(rèn)識(shí)?！搬t(yī)保部門的邏輯很簡(jiǎn)單，依托自身的藥品評(píng)審經(jīng)驗(yàn)、臨床數(shù)據(jù)資源、價(jià)格談判能力，幫保險(xiǎn)公司降低選藥、議價(jià)成本，幫助藥企放量。”王平洋表示，這是醫(yī)保國(guó)談邏輯的延續(xù)。

商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)立足于另一套完全不同的坐標(biāo)系，它們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有著天然的厭惡，底線思維極強(qiáng)，對(duì)于存在賠付風(fēng)險(xiǎn)的阿爾茨海默癥和罕見病用藥興趣寥寥。

醫(yī)保部門極力推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄落地，但這卻在其職責(zé)范圍之外，目錄只具備指導(dǎo)性，而非強(qiáng)制；負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的金監(jiān)部門，卻囿于風(fēng)險(xiǎn)考量難以真正支持。

有行業(yè)人士呼吁，現(xiàn)在需要多方攜手，共同加速推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄落地。

兩個(gè)行業(yè)的行事風(fēng)格也在此發(fā)生激烈碰撞?；诖饲皯T性，醫(yī)保行業(yè)習(xí)慣于大刀闊斧式的改革，有著從0到1的成功經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)烈信念。而對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)而言，風(fēng)險(xiǎn)始終是它們考慮的首要因素，習(xí)慣于在風(fēng)險(xiǎn)可控的框架范圍內(nèi)逐步推進(jìn)，只是推進(jìn)速度過于緩慢。

早在去年3月底，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)曾搶在醫(yī)保部門之前，下發(fā)《商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄A系初稿》征求意見，對(duì)標(biāo)當(dāng)時(shí)仍名為丙類目錄的商保創(chuàng)新藥目錄，然而一年多時(shí)間過去，這份藥品目錄始終未公開披露更多進(jìn)展。

《健聞咨詢》獨(dú)家獲悉，近期保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)仍在推動(dòng)自己的藥品目錄建設(shè)，也同樣定位于指導(dǎo)作用，并不強(qiáng)制。與商保創(chuàng)新藥目錄不同的是，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭建設(shè)的目錄采取風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的形式——與藥企設(shè)定賠付上限，超出上限的部分，由藥企承擔(dān)，以降低保司風(fēng)險(xiǎn)。

“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的形式可以規(guī)避折扣的合規(guī)問題，也方便保司精算定價(jià)。”周曉康評(píng)價(jià)。

回到商保創(chuàng)新藥目錄，目前2026年度申報(bào)已經(jīng)完成，接下來將進(jìn)入形式審查和專家評(píng)審等流程中。有行業(yè)人士分析認(rèn)為，今年的商保創(chuàng)新藥目錄或?qū)⒏嗫紤]適保性的問題，既要支持創(chuàng)新藥發(fā)展，也要考慮到保險(xiǎn)方的顧慮。這或許將有助于商保創(chuàng)新藥目錄真正落地。