本文來自微信公眾號：長青研究社，作者：郭奕寒，頭圖來自：AI生成
當(dāng)前，我國已進(jìn)入深度老齡化階段?！?026全國及中國銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究報告》顯示，我國老年人口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，新生人口不斷縮減，呈現(xiàn)出“頂部膨脹、底部收縮”的人口格局。
在老齡化的浪潮中，城鄉(xiāng)差距被進(jìn)一步放大。2020年，農(nóng)村65歲及以上人口占比達(dá)17.72%，比城鎮(zhèn)高出6.96個百分點，近四分之一的農(nóng)村地區(qū)已進(jìn)入超級老齡社會。同時，少子化也加劇了養(yǎng)老壓力，2024 年新生兒數(shù)量降至850萬，相較2000年減少約一半，勞動年齡人口不斷減少，養(yǎng)老的重?fù)?dān)，正層層壓向縣城和鄉(xiāng)村。
在這場養(yǎng)老變局中，縣城、農(nóng)村老人，成為了中國養(yǎng)老版圖中最容易被忽視的群體。他們守著鄉(xiāng)土的根，既無法享受城市專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，又要面對子女進(jìn)城、家庭養(yǎng)老功能快速弱化的事實。
養(yǎng)老，從來不是“吃飽穿暖”這么簡單，而當(dāng)下對養(yǎng)老生活的追求，更進(jìn)一步說，或許需要轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋砝稀?，讓老人過更自在、舒適的晚年生活。但從“養(yǎng)老”到“享老”，基層政策、模式的轉(zhuǎn)變或許還在一步步的試探中。
而在各種舉措的試水中，困在城鄉(xiāng)的夾縫中的縣城老人，究竟該何去何從？
一、養(yǎng)老變遷：從家庭獨擔(dān)到三方協(xié)同
中國基層養(yǎng)老模式的更迭，與人口結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)發(fā)展等社會因素息息相關(guān)。因此，要讀懂縣城老人的困境，我們需要理清基層養(yǎng)老的來路。
起初，社會并沒有面臨過多的養(yǎng)老壓力，養(yǎng)老幾乎是家庭的“私事”。
新中國成立后至改革開放前，城鄉(xiāng)分割的格局讓農(nóng)村社會處于相對封閉狀態(tài)，家庭養(yǎng)老，幾乎是唯一的養(yǎng)老模式。
彼時，農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)較為年輕。根據(jù)南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授原新的論文《中國式農(nóng)村養(yǎng)老模式的變遷、困境與完善》，1964年農(nóng)村65歲及以上人口占比僅3.66%，老年撫養(yǎng)系數(shù)僅6.63，平均每100個勞動人口僅需負(fù)擔(dān)6.63 名老人。多子女大家庭、鄉(xiāng)土孝道倫理、院落式合居的生活方式，撐起了最樸素的養(yǎng)老模式，即子女共同承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任，村社規(guī)范強(qiáng)化“敬老孝老”的理念，土地則為老人保障基本生計，社會僅靠“五保制度”為無依無靠的弱勢老人兜底，沒有所謂專業(yè)化、社會化的養(yǎng)老概念。
后來，改革開放成為了轉(zhuǎn)折點。城鄉(xiāng)人口流動加速，讓大量農(nóng)村青壯年涌入了城市，于是，家庭養(yǎng)老模式的根基開始松動。一方面，計劃生育讓家庭規(guī)模開始小型化，多子女分擔(dān)養(yǎng)老壓力的格局消失；另一方面，人口外流導(dǎo)致空巢化加劇，子女無法近身照料老人，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能被逐步弱化。
鄉(xiāng)村家庭規(guī)模小型化（數(shù)據(jù)來源：《中國式農(nóng)村養(yǎng)老模式的變遷、困境與完善》）
盡管此時，社會養(yǎng)老開始起步，但供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上需求。農(nóng)村集體養(yǎng)老仍然只覆蓋五保戶，民辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以家庭作坊式為主，服務(wù)較粗糙、規(guī)模小，接不住激增的養(yǎng)老需求。因此，基層養(yǎng)老面臨著家庭撐不住、社會接不起的過渡期，供需結(jié)構(gòu)失衡，縣城、農(nóng)村老人養(yǎng)老困境開始凸顯。
當(dāng)前，高齡化、空巢化已成為基層常態(tài)，而家庭，顯然已經(jīng)無法獨立承擔(dān)養(yǎng)老的責(zé)任。基層養(yǎng)老正式進(jìn)入自我、家庭、社會三方協(xié)同的新階段，形成了縣、鄉(xiāng)、村三級分層落地的體系。
縣級養(yǎng)老層主要承擔(dān)失能老人集中照護(hù)、養(yǎng)老數(shù)據(jù)智慧管理、個性化高端養(yǎng)老服務(wù)的功能，整合縣域醫(yī)療、資源，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社提供技術(shù)支撐；鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老層負(fù)責(zé)特困老人集中供養(yǎng)，銜接縣級資源與村社需求；村社養(yǎng)老層則覆蓋絕大多數(shù)居家老人，以居家照料和日間照料、幸福院、低齡老人互助等福利化服務(wù)為主。
由此可見，基層養(yǎng)老已逐漸形成了以居家為核心、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)為支撐的多元格局。但模式的完善，并不代表落地的順暢，理想與現(xiàn)實之間，仍然隔著道道難以逾越的鴻溝。
二、養(yǎng)老困局：基層養(yǎng)老的錯位與痛點
上文我們提到，從家庭獨擔(dān)到三方協(xié)同，基層養(yǎng)老的框架的確越來越完善了。可真正落到縣城與鄉(xiāng)村上，各種錯位與痛點讓養(yǎng)老之路舉步維艱。
無論是基層公建養(yǎng)老院，還是小作坊式養(yǎng)老院，對于老年人來說，都存在著不小的麻煩。
在基層，許多老年人拒絕進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的原因之一，在于它實行封閉化管理，大門緊閉，限制外出。“管得跟軍事化似的，大門一關(guān)，不讓自由出入，一天放風(fēng)兩次”是部分公建機(jī)構(gòu)養(yǎng)老管理的現(xiàn)狀。
這種管理方式，與基層老人“戀土、戀家、重人情”的需求相悖。與城市的老人不同，基層老人更喜歡開放式的生活和熟人社交，而這種照搬城市的封閉化管理，導(dǎo)致多數(shù)機(jī)構(gòu)“建得起，但住不滿”。武漢大學(xué)社會學(xué)院副教授夏柱智曾表示，當(dāng)前農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)項目的建設(shè)主要是回應(yīng)自上而下的行政任務(wù)，而不是真正回應(yīng)農(nóng)村老年人的普遍需求。
另外，低收入老人依賴的小作坊養(yǎng)老院，雖然能為老人提供更貼心的服務(wù)和情感支持，但也面臨著安全合規(guī)和運營成本問題。
湖北大學(xué)公共管理學(xué)院博士后陳璐發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村自建房改建的養(yǎng)老院，大多缺少土地證、規(guī)劃手續(xù)，消防設(shè)施根本沒法達(dá)標(biāo)，可改造達(dá)標(biāo)需要更大成本，小經(jīng)營者根本承擔(dān)不起。有的養(yǎng)老院因為小區(qū)無法安裝消防噴淋系統(tǒng)被關(guān)停，關(guān)停之后，低收入老人則失去了唯一的養(yǎng)老去處。
更棘手的，是專業(yè)人才和服務(wù)的雙重短缺?；鶎羽B(yǎng)老護(hù)理員持證率低、流失嚴(yán)重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員面臨“薪資低、編制緊、晉升難”的困境，人才持續(xù)流失，而部分基層養(yǎng)老護(hù)理員，缺乏專業(yè)培訓(xùn)，服務(wù)可能僅限于“洗衣做飯”，無法滿足失能老人康復(fù)、醫(yī)療照護(hù)等需求。
老人不愿進(jìn)入養(yǎng)老院，是面子和信任的雙重顧慮。
忠縣的調(diào)研顯示，老人擔(dān)心進(jìn)機(jī)構(gòu)被他人視為“子女不孝”，子女又怕機(jī)構(gòu)護(hù)工不專業(yè)、老人受委屈。更何況，老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)被虐待、被機(jī)構(gòu)人員騙養(yǎng)老金的新聞頻頻出現(xiàn)，更加劇了子女對機(jī)構(gòu)的信任危機(jī)?！暗金B(yǎng)老院了，住那么多人，誰會特別顧及某一個老人？”，有的擔(dān)心護(hù)工不專業(yè)，干脆自己請護(hù)工上門，“自己能看到護(hù)工的一舉一動，心里多少踏實一些。”
因此，大多數(shù)老人會選擇居家養(yǎng)老。但這又帶來了新的問題，如今的家庭和個人照護(hù)能力，早已大不如前。
數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村老人平均子女?dāng)?shù)降至2.9人，六成以上的老人獨居或僅與配偶同住，子女代際照料缺失；農(nóng)村老人月均收入僅470 元，養(yǎng)老金不過100—300元，收入微薄且不穩(wěn)定；近七成的老人是小學(xué)及以下學(xué)歷，健康認(rèn)知不足，常年務(wù)農(nóng)透支了身體，自我養(yǎng)老能力有限。
目前，我國失能老年人約3500萬人，占全體老年人的11.6%，且農(nóng)村失能率高于城市。這些失去自理能力的老人，或許連基本生活都難以保障，更何談自我養(yǎng)老。
事實上，針對基層養(yǎng)老的困境，國家曾提出發(fā)展互助養(yǎng)老模式。
“互助幸福院”是比較早、比較典型的農(nóng)村互助養(yǎng)老案例。幸福院聚集了生活能自理的60歲以上獨居老人的力量及其養(yǎng)老資源，在生活和管理方面實行自助和互助，是一種“村集體辦得起，老人住得起，政府支持得起”的互助養(yǎng)老方式。
這種形式得到了民政部的肯定，并在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)積極推廣，但全國互助幸福院的運營并不理想。
原因主要在于資金、法規(guī)、服務(wù)供給缺位，僅靠村社力量難以持續(xù)。且靠低齡老人照顧高齡老人，補(bǔ)償和付費水平一般較低，很難換取同等回報。
因此，這種僅靠村莊一方維持的養(yǎng)老模式，同樣很難走遠(yuǎn)。
三、養(yǎng)老破局：讓服務(wù)貼近需求
縣城老人的未來，不能依靠對城市模式的照搬，也不能單靠某一方的力量。必須立足實際，走在地化、普惠化、專業(yè)化的融合道路，讓養(yǎng)老服務(wù)貼合老人需求、適配本土資源，才能真正實現(xiàn)落地。
對于基層老人而言，居家養(yǎng)老或許仍是首選。破解難題的第一步，是把服務(wù)送到家門口。
重慶忠縣搭建了全域覆蓋的居家養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)，按照“一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一中心、一村社一站點”的標(biāo)準(zhǔn)，建成 4 個街道養(yǎng)老服務(wù)中心、84 個社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站、25 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)中心。老人出門就能享受助餐、助浴、助醫(yī)、體檢、文娛等服務(wù)，解決了居家老人“沒人管、不方便”的難題。
江蘇如皋是全國最早邁入老齡化的縣城之一，它探索出了“機(jī)構(gòu)+社區(qū)+居家”的鏈?zhǔn)金B(yǎng)老，用長護(hù)險托底專業(yè)服務(wù)，把照護(hù)分為兩類?！懊裾悺弊o(hù)理員每月上門3小時，服務(wù)低保、五保高齡老人；“醫(yī)保類”護(hù)理員持證上崗，每周為失能、失智老人提供1小時專業(yè)照護(hù)，涵蓋生命體征監(jiān)測、失禁護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等醫(yī)療服務(wù)。
2019年開始，如皋就開始推行“長期照護(hù)保險”，保障范圍從職工醫(yī)保參保人群擴(kuò)大到了全體基本醫(yī)保參保人群。根據(jù)居家老人的失能等級，照護(hù)保險基金會提供家庭照護(hù)服務(wù)費、上門服務(wù)和一定的輔具費用。
比如，針對重度失能老人，若居家養(yǎng)老，老人可享受每天15元家庭照護(hù)服務(wù)費、每年8000元輔具額度，外加送餐、生活自理能力訓(xùn)練、生命體征檢測等58項免費上門護(hù)理服務(wù)，在家也能享受到專業(yè)照護(hù)。
針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全不達(dá)標(biāo)、信任建不起的問題，忠縣給出了答案。
安全方面，忠縣累計投入3000余萬元完善設(shè)施，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食品經(jīng)營許可證辦證率、消防設(shè)施配備率從32%、55%分別直接提升至雙100%。同時，還出臺民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)指引，實地指導(dǎo)籌建、勸退不合規(guī)機(jī)構(gòu)，從源頭杜絕安全隱患。
信任重建方面，忠縣接入了智慧養(yǎng)老云平臺，讓全縣117家養(yǎng)老院視頻監(jiān)控全程在線。還推廣“互聯(lián)網(wǎng)+明廚亮灶+AI智能識別”模式，讓老人的飲食安全透明可見。它摒棄了公建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常用的軍事化管理，做適老化改造，讓養(yǎng)老院真正變得有溫度，慢慢扭轉(zhuǎn)人們對機(jī)構(gòu)的刻板印象。
另外，針對就醫(yī)難的問題，除了在養(yǎng)老院開設(shè)中醫(yī)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室，忠縣的30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與114家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作協(xié)議，形成醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，開通轉(zhuǎn)診、接診綠色通道，還擬培育2至3家兼具醫(yī)療和養(yǎng)老資質(zhì)的綜合性康養(yǎng)機(jī)構(gòu)，打造“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)一體化”示范機(jī)構(gòu)。從養(yǎng)老到醫(yī)療搭建更專業(yè)的信任鏈條。
另外，利用基層熟人社交的特征，也可合理激活基層資源，打造另一種養(yǎng)老方式。
武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院學(xué)者曾紅提出，基層養(yǎng)老可依托村社的熟人網(wǎng)絡(luò)，發(fā)動低齡健康老人，為高齡、失能老人提供照料、陪伴、代購等服務(wù)，成本低、信任度高，老人也更安心。同時，還可以利用鄉(xiāng)賢與老年協(xié)會，依托宗族、村社文化，發(fā)動鄉(xiāng)賢捐資、出力，老年協(xié)會開展結(jié)對幫扶、文娛活動，豐富老人精神生活，也重建鄉(xiāng)村養(yǎng)老互助網(wǎng)絡(luò)。此外，還能盤活農(nóng)村的空置房屋、土地，改造養(yǎng)老站點、活動中心，讓老人在熟悉的環(huán)境里安享晚年。
當(dāng)然，養(yǎng)老服務(wù)的落地，還離不開“錢”和“人”的支持。
資金上，首先建立基礎(chǔ)養(yǎng)老金動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高農(nóng)村養(yǎng)老金待遇；其次簡化財政補(bǔ)貼審批流程，確保資金及時到位；最后擴(kuò)大長護(hù)險覆蓋范圍，將全體城鄉(xiāng)居民納入保障，減輕家庭照護(hù)壓力。
人才上，可以忠縣作為參考。為提升護(hù)理人員的專業(yè)能力，忠縣成立了好能手職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校，開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療輔助護(hù)理專業(yè)，編制標(biāo)準(zhǔn)化課程，先后培養(yǎng)110名持證護(hù)理員。同時，針對基層人才流失的問題，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)、護(hù)理員的編制與薪資，解決晉升難、補(bǔ)貼少的問題，讓人才留得住。按照忠縣“十五五”規(guī)劃，未來還將新建失能老人集中養(yǎng)護(hù)中心、拓展上門助浴助醫(yī)服務(wù)、引導(dǎo)醫(yī)生營養(yǎng)師下沉基層，讓專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)真正扎根基層。
當(dāng)然，正如縣城不能簡單照搬城市養(yǎng)老模式一樣，忠縣和如皋的成功同樣不能被簡單照搬，還需要縣域考慮自身資金、人力等綜合因素，適當(dāng)采納，因地制宜。
四、人本歸處：從“養(yǎng)老”到“享老”
縣城的老人，究竟何去何從？要讓“養(yǎng)老”真正從簡單的吃飽穿暖，到安享晚年的“享老”，住進(jìn)高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或者被動居家度日不一定是個好方向。
或許，對于縣城老人而言，真正的“享老”是在熟悉的土地上，有尊嚴(yán)、有陪伴、有保障地走完晚年。
畢竟，基層養(yǎng)老真正需要的，是摒棄指標(biāo)化思維，扎根鄉(xiāng)土、貼近老人需求；是打破資源壁壘，讓醫(yī)療、服務(wù)、資金下沉到最基層；也是重拾鄉(xiāng)土溫情，讓養(yǎng)老回歸人情，回歸到生活本身。
養(yǎng)老，是民生之基，更是文明之尺。當(dāng)居家有上門照護(hù)、社區(qū)有服務(wù)站點、機(jī)構(gòu)有安全保障、生病有醫(yī)養(yǎng)綠色通道、精神有鄉(xiāng)土陪伴，縣城的老人們，才能真正從“養(yǎng)老”走向“享老”。
而這，或許才是基層養(yǎng)老的方向，也是應(yīng)對人口老齡化的初心所在。
本文來自微信公眾號：長青研究社，作者：郭奕寒