本文來自微信公眾號： 健康界 ，作者：鄭衛(wèi)平，原文標(biāo)題：《彈性門診的「熱」與「冷」：醫(yī)院管理者需要算清三筆賬》
近年來，為緩解群眾「看病難」、滿足多元化就醫(yī)需求，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)推出夜間門診、周末門診等彈性門診服務(wù)。這類延長服務(wù)時(shí)間的舉措，曾因方便患者而廣受好評，也體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益擔(dān)當(dāng)。
但隨著實(shí)踐不斷深入，一些醫(yī)院逐漸發(fā)現(xiàn)：彈性門診「叫好」卻未必「叫座」，服務(wù)量上升的同時(shí)，運(yùn)營壓力反而加大。甚至在部分地區(qū)，彈性門診的快速鋪開與分級診療所倡導(dǎo)的有序就醫(yī)格局之間，也開始出現(xiàn)需要審慎協(xié)調(diào)的現(xiàn)實(shí)矛盾。
彈性門診到底是一把「便民利刃」，還是一副必須精打細(xì)算的「成本賬」？在醫(yī)院管理者和政策制定者眼中，至少需要理性看清以下三筆賬。
算好「需求賬」
存量競爭下，增量患者從哪里來？
從宏觀數(shù)據(jù)看，醫(yī)療服務(wù)總需求已進(jìn)入平穩(wěn)增長階段。近些年，全國總診療人次同比增速持續(xù)放緩，居民年均就診次數(shù)長期保持在較穩(wěn)定的水平。這揭示出一個(gè)現(xiàn)實(shí)：醫(yī)療服務(wù)市場正從「增量擴(kuò)張」轉(zhuǎn)向「存量博弈」。
在此背景下，醫(yī)院增設(shè)彈性門診，其就診增量主要來自兩個(gè)渠道：一是從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同級醫(yī)院分流而來的復(fù)診、慢病患者；二是將原本在工作日日間就診的患者重新分布到夜間或周末。
前者容易形成機(jī)構(gòu)間的「虹吸效應(yīng)」——大醫(yī)院憑借品牌和技術(shù)優(yōu)勢，吸引本可以在社區(qū)解決的常見病、慢病患者，可能沖擊基層首診和功能定位；后者只是改變了患者的就診時(shí)間分布，并未創(chuàng)造出新的健康需求。無論哪一種，都難以真正擴(kuò)大有效服務(wù)供給，反而可能因夜間運(yùn)營成本更高，導(dǎo)致資源配置效率下降。
管理啟示：醫(yī)院在開設(shè)彈性門診前，應(yīng)首先評估所在區(qū)域是否真正存在「未被滿足的剛性錯(cuò)峰就醫(yī)需求」，而不是簡單跟風(fēng)。如果沒有足夠的外來流動(dòng)人口、倒班人群或?qū)W齡兒童等特殊群體支撐，夜間門診很容易陷入「醫(yī)生等患者」的尷尬局面。
算好「經(jīng)濟(jì)賬」
增量服務(wù)為何難以轉(zhuǎn)化為增量收益？
當(dāng)前，多數(shù)地區(qū)已實(shí)施以「總額預(yù)算+點(diǎn)數(shù)法」為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付方式改革。在區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；痤A(yù)算相對固定的前提下，每家醫(yī)院根據(jù)服務(wù)量積累「點(diǎn)數(shù)」，年終按點(diǎn)數(shù)占比進(jìn)行資金分配。這意味著，如果所有醫(yī)院都大幅增加服務(wù)量，區(qū)域總點(diǎn)數(shù)將迅速膨脹，每一點(diǎn)數(shù)對應(yīng)的價(jià)值反而會被攤薄。
彈性門診的運(yùn)行恰好容易觸及這一難點(diǎn)。一方面，夜間門診需要支付醫(yī)護(hù)人員明顯高于日常的加班補(bǔ)貼，疊加輔助檢查、藥房、后勤等配套成本，綜合運(yùn)營成本往往遠(yuǎn)高于日間門診。另一方面，彈性門診所接診的病種多集中于常見病、慢病復(fù)診和常規(guī)配藥，在支付標(biāo)準(zhǔn)中的權(quán)重通常偏低。高成本、低支付權(quán)重，使部分醫(yī)院面臨「多做多虧」的壓力。
更需要理性應(yīng)對的是「沖點(diǎn)」行為：若某家醫(yī)院借助彈性門診大幅增加點(diǎn)數(shù)，其他機(jī)構(gòu)為維持份額被動(dòng)跟進(jìn)，結(jié)果導(dǎo)致區(qū)域總點(diǎn)數(shù)激增、點(diǎn)值稀釋。最終，所有醫(yī)院的服務(wù)量都在上升，但實(shí)際醫(yī)保結(jié)算收入可能不增反降，形成「服務(wù)量增長、收益攤薄」的困境。
管理啟示：醫(yī)院管理者應(yīng)建立精細(xì)化的成本效益評估機(jī)制，區(qū)分「有效增量」與「低效增量」。對權(quán)重偏低、成本較高的夜間服務(wù)，應(yīng)審慎測算邊際貢獻(xiàn)，避免陷入規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的運(yùn)營困局。
算好「體系賬」
彈性門診會與分級診療形成張力嗎？
分級診療的制度目標(biāo)，是形成「小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)」的有序格局。然而，彈性門診若無序擴(kuò)張，客觀上可能強(qiáng)化大醫(yī)院的「頭部效應(yīng)」。大型醫(yī)院憑借夜間檢驗(yàn)、藥房、住院銜接等完善配套，能夠?yàn)榛颊咛峁敢徽臼健挂归g服務(wù)；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受限于人力與輔助支撐，往往難以持續(xù)開展延時(shí)服務(wù)。
結(jié)果可能是：部分穩(wěn)定的高血壓、糖尿病復(fù)診患者，因大醫(yī)院開設(shè)夜間門診而被吸引過去。基層診療量受到擠壓，收入增長受限，進(jìn)而影響留住人才和更新設(shè)備的能力，與推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、構(gòu)建分級診療秩序的改革方向形成張力。
當(dāng)然，這并非否定彈性門診的便民價(jià)值。關(guān)鍵在于，如何避免其演變?yōu)榇筢t(yī)院虹吸常見病患者的通道，而將功能回歸至真正服務(wù)那些日間確實(shí)無法就醫(yī)的人群，如上班族、學(xué)齡兒童、需家屬陪同就醫(yī)的老人等。
管理啟示：政策層面可探索更精細(xì)化的支付引導(dǎo)，例如對夜間、節(jié)假日等非高峰時(shí)段且符合規(guī)劃布局的必要服務(wù)，給予合理的醫(yī)保支付傾斜，適度彌補(bǔ)增量成本。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成分工協(xié)作：大醫(yī)院夜間門診重點(diǎn)承接急診分流、術(shù)前準(zhǔn)備等適宜服務(wù)，基層機(jī)構(gòu)則通過家庭醫(yī)生簽約、延時(shí)服務(wù)等承接慢病穩(wěn)定期患者，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展。
成功與不足的差異在哪里？
從各地實(shí)踐看，彈性門診的效果呈現(xiàn)明顯分化。
運(yùn)行較好的案例通常具備三個(gè)特征：一是需求定位精準(zhǔn)，如一些市屬醫(yī)院統(tǒng)籌開展的夜間門診，累計(jì)服務(wù)人次規(guī)模可觀，有效匹配了市民「錯(cuò)峰就醫(yī)」的實(shí)際需要；二是激勵(lì)機(jī)制到位，部分機(jī)構(gòu)通過合理的薪酬分配調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)增量與運(yùn)行效率的平衡；三是配套體系完善，能夠?qū)崿F(xiàn)檢驗(yàn)、取藥、住院等環(huán)節(jié)的閉環(huán)銜接，保障夜間服務(wù)質(zhì)量。
而難以為繼的嘗試則常見兩類情況：一是缺乏充分調(diào)研便倉促開診，一些醫(yī)院開設(shè)夜間門診后，患者寥寥，出現(xiàn)資源閑置，最終不得不關(guān)停；二是忽略地域和季節(jié)特征，例如北方某醫(yī)院在冬季夜間就診需求大幅減少的情況下仍堅(jiān)持全面開診，持續(xù)承壓后被迫調(diào)整。
管理啟示：彈性門診并非「應(yīng)設(shè)盡設(shè)」的規(guī)定動(dòng)作，而是一項(xiàng)需要科學(xué)決策的運(yùn)營策略。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身區(qū)位、病種結(jié)構(gòu)、周邊競爭環(huán)境以及人口特征，審慎評估是否開設(shè)、開設(shè)哪些科室、以何種頻次和時(shí)段運(yùn)行。
從「粗放鋪開」走向「精細(xì)管理」
給醫(yī)院管理者和政策制定者的建議
面向醫(yī)院管理者，建議做好三項(xiàng)工作：
·建立專項(xiàng)成本核算機(jī)制，按科室、病種測算彈性門診的邊際收益，對低效服務(wù)及時(shí)調(diào)整或優(yōu)化排班。
·推行差異化排班，避免全員超時(shí)工作，可采取自愿報(bào)名、輪值制，并配套合理的績效激勵(lì)與休息補(bǔ)償，防范職業(yè)倦怠。
·與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)動(dòng)，將夜間門診篩出的穩(wěn)定期慢病患者有序下轉(zhuǎn)到基層隨訪管理，形成服務(wù)閉環(huán)，協(xié)同落實(shí)功能定位。
面向政策制定者，建議關(guān)注兩項(xiàng)機(jī)制：
·完善醫(yī)保支付精細(xì)化管理，可探索對符合規(guī)劃、成本合理的非高峰時(shí)段服務(wù)，給予適度系數(shù)補(bǔ)償，使價(jià)格信號更貼近成本實(shí)際，引導(dǎo)資源有效配置。
·加強(qiáng)區(qū)域規(guī)劃引導(dǎo)，在同一城市內(nèi)明確彈性門診的功能布局，避免所有大型醫(yī)院一哄而上，加劇不必要的虹吸效應(yīng)，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)錯(cuò)位發(fā)展。
彈性門診本身是一項(xiàng)回應(yīng)群眾便捷就醫(yī)期待的善政。但好的初衷，需要科學(xué)的制度設(shè)計(jì)和精細(xì)的管理落地。在醫(yī)療服務(wù)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效的新階段，醫(yī)院管理者既要算清微觀的成本效益賬，也要著眼區(qū)域資源配置的宏觀賬。唯有如此，才能讓彈性門診真正成長為便民、高效、可持續(xù)的服務(wù)模式，而非一場「叫好不叫座」的資源消耗。