本文來自微信公眾號：長青研究社，作者：郭奕寒，編輯：李立雯，題圖來自：視覺中國
長期以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于一個尷尬的位置。相較于村衛(wèi)生室，距離村民更遠，相較于縣級醫(yī)院而言，則醫(yī)療水平不足，因此簡單病癥去村衛(wèi)生室，復(fù)雜病癥直接轉(zhuǎn)診至縣醫(yī)院的常態(tài)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處在真空地帶。
但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又如此重要，作為農(nóng)村居民健康的第一道防線，不僅負責常見病的診療，更承擔著公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防等職能，與村衛(wèi)生室相比，責任更復(fù)雜，與縣醫(yī)院相比，更承擔著“防、治、管、康”的一體化服務(wù)。
中國社會科學(xué)院大學(xué)梁金剛博士基于2010~2021年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支結(jié)余始終保持低位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均結(jié)余率為2.10%，結(jié)余率在部分年份還呈現(xiàn)下降趨勢，2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均結(jié)余率還出現(xiàn)收不抵支狀況。
從基層醫(yī)療的“守門人”變?yōu)槿缃窠?jīng)營困難、資源閑置、人才流失的“真空者”，在資金待遇難以落實的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又該如何找到一條能持續(xù)經(jīng)營的出路？我們回到老齡化社會本身，或許能夠找到答案。
夾縫求生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運轉(zhuǎn)難題
明明家門口就能看病是件好事，但為何難以獲得村民認可？在部分欠發(fā)達地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實則是一具空殼，缺人和缺錢的壓力使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入惡性循環(huán)。
缺人，是缺醫(yī)生，也是缺病人。就服務(wù)方面，醫(yī)生的診療能力不足，難以獲得患者認可，處于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的重點人群如老人、留守兒童、殘疾人等面臨著沒人管、沒人醫(yī)、更沒錢治的困境；就運作方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生不僅僅需要臨床診療，還需承擔公共衛(wèi)生服務(wù)、走訪等工作任務(wù)，同時還面臨著編制緊張、晉升難、薪資低的困境。低薪高壓的現(xiàn)狀，使得醫(yī)生被大醫(yī)院挖走的情況不在少數(shù)，更讓基層醫(yī)生形成了“寧推不接”的診療心態(tài)，導(dǎo)致衛(wèi)生院患者持續(xù)流失。
病人流失的問題同樣發(fā)生在縣級醫(yī)院，這是整個縣域醫(yī)療面臨的難題。為此，緊密型縣域醫(yī)療共同體的建設(shè)理念應(yīng)運而生，且在部分資源較為發(fā)達的地區(qū)取得一定成效，的確提高了縣級醫(yī)院的病人流入量和收入水平。但對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，醫(yī)共體的權(quán)力上收反而加劇了發(fā)展困境，一方面患者被上級醫(yī)院虹吸，導(dǎo)致病源持續(xù)減少，另一方面，衛(wèi)生院從醫(yī)保額度到藥品采購，都失去了控制權(quán)，發(fā)展自主性降低。
并且，醫(yī)共體的建設(shè)缺乏實質(zhì)，如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生職業(yè)能力的提升、醫(yī)保報銷的落地等幫扶，陷入形式主義的怪圈。如專家下沉基層停留時間短，患者病情可能尚未解決就走了，另外，部分專家得自行承擔交通費，缺乏補助且在本院的接診工作也受到影響；再如遠程診療，即使設(shè)備配備齊全，但缺乏專業(yè)培訓(xùn)、操作人員未匹配，最終淪為擺設(shè)。種種問題讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入處處受限且能力難提的境地。
就資金方面，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受益于強基層政策，能夠拿到財政補貼，但營收能力薄弱的問題始終未能得到解決。一則財政撥款存在審批難、到位慢的問題，二則沒能在衛(wèi)生院發(fā)展出更多的營收項目，基本依靠財政補貼維持。一旦地方財政狀況困難，就可能出現(xiàn)工資發(fā)不下來的狀況。同時，衛(wèi)生院還面臨醫(yī)保檢查扣款、資金撥付不及時等問題，形成補貼靠不住、營收無門路的困局。
在權(quán)力受限、補貼靠不住、人員留不住的多重夾縫中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院該如何找到運轉(zhuǎn)出路？在等待進一步政策改革的同時，是否能探索出一條能夠減少虧損的道路？
事實上，已有部分衛(wèi)生院做出了探索。河南周黨鎮(zhèn)衛(wèi)生院深耕中醫(yī)館和特色手術(shù)，吸引周邊患者回流；浙江部分衛(wèi)生院推行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)檢查、縣級診斷”，通過數(shù)據(jù)實時上傳提高效率；重慶南川區(qū)以簽約服務(wù)為抓手，做實慢病管理，用主動上門、跟蹤回訪等服務(wù)提升百姓信任度。
這些探索，均立足當?shù)氐膶嶋H需求精準發(fā)力。在老齡化持續(xù)加劇的背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或許也能夠通過對當?shù)匦枨蟮亩床欤撾x真空地帶。
錨定剛需，切中老齡社會的基層醫(yī)療需求
老齡化是我國人口的主要特征，由于年輕人進城務(wù)工、生育率下降等因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地帶的老齡化程度遠高于城市，老年群體成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的核心服務(wù)對象，這既是一項挑戰(zhàn)，也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院貼近群眾、發(fā)揮基層優(yōu)勢的機遇。
第五次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查顯示，我國失能老年人約3500萬人。據(jù)測算，到2050年我國失能老年人將達到5800萬。失能老人的照護需求，將是醫(yī)療健康領(lǐng)域的重要關(guān)注點。
當下，居家養(yǎng)老成為常態(tài)，更多老年人多選擇回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村老家養(yǎng)老，在減少開支節(jié)約成本的同時，留守老年人缺乏照護是常見問題。以此為切口，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始做長護服務(wù)。相較于位置較小，缺乏床位的村衛(wèi)生室和看病為主的縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一方面接診壓力相對不大，且能夠提供更多床位，另一方面離鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口更近，提供服務(wù)更加便利，成為開展長期護理服務(wù)的優(yōu)勢載體。
江蘇省醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門共同推進基層醫(yī)療機構(gòu)開展長護服務(wù)轉(zhuǎn)型試點。目前，全省已有128家基層醫(yī)療機構(gòu)納入長護險定點機構(gòu)。其中，徐州市新沂市棋盤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院自轉(zhuǎn)型以來已經(jīng)收住失能長者85人，當前開放的35張長護險專區(qū)照護床位全部住滿。該衛(wèi)生院既整合了院內(nèi)閑置資源，轉(zhuǎn)型部分科室功能，盤活了自身資源，又精準匹配了老年群體的照護需求，實現(xiàn)資源合理調(diào)配，為基層醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展提供了可復(fù)制經(jīng)驗。
長護模式對于有一定積蓄的老人來說的確是個好方法，畢竟對于老人而言，“醫(yī)生在身邊更放心”，但在醫(yī)院長期護理的床位并不是每個人都能負擔得起。正如很多農(nóng)村老年人每逢大病不會住院，選擇居家養(yǎng)病一樣，對于經(jīng)濟條件一般的家庭而言，能在家看病、不在醫(yī)院一直消耗反而成了首選。另外，對于失能老人而言，前往醫(yī)院治療也更加困難，出行和照護有很大問題。
目前，全國各地通過推行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，采用家庭醫(yī)生簽約的方式，每年為65歲及以上老年人提供一次健康管理服務(wù)，但對于失能老人和居家養(yǎng)病的老年人而言，這樣的服務(wù)遠遠不夠。廣東省注意到這個問題，將組建家庭醫(yī)生團隊、提供上門醫(yī)療服務(wù)作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拓展業(yè)務(wù)的新方向。據(jù)《關(guān)于推進廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實施方案》顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點覆蓋惡性腫瘤需支持治療、慢性心力衰竭、嚴重慢性肺部疾病等有需求的患者。服務(wù)內(nèi)容包括上門巡診、治療、隨訪、康復(fù)、護理、安寧療護、健康指導(dǎo)及家庭病床等。
2024年廣州市花都區(qū)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實踐數(shù)據(jù)，印證了該模式的可行性。該院為65歲以上老人提供簽約服務(wù)7050人次，為慢性病老年人患者提供長處方服務(wù)41773人次。另外，為65歲以上老人建立家庭病床25張，共巡診家庭病床192人次，出診65歲以上老人58人次。
但這種上門診療服務(wù)仍然需要醫(yī)保政策的兜底，如廣州醫(yī)保政策對家庭病床上門服務(wù)費兜底，目前廣州居民醫(yī)保結(jié)算標準為3000元/人，職工醫(yī)保的結(jié)算標準為4200元一人，報銷比例達到90%以上，個人自費比例較小，因此能夠推行。
從長護服務(wù)到上門診療，可以看出，老齡化已經(jīng)讓社會需求從單純的看病上升為了長期的照護、健康管理。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，要擺脫發(fā)展真空，從“只治病”到“重健康管理”思維的轉(zhuǎn)變是第一步。當然，各地經(jīng)濟水平、醫(yī)保政策等存在差異，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)探索也需因地制宜，避免“一刀切”。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合？跳出獨立思維
2026年中央一號文件正式發(fā)布，首次將“實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”擺在突出位置，明確提出推進重點中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提質(zhì)升級、強化基層醫(yī)療運行保障、擴大基層藥品使用范圍，同時將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與重點人群醫(yī)療保障納入農(nóng)村公共服務(wù)體系建設(shè)核心。這一政策導(dǎo)向再次明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是衛(wèi)生院實現(xiàn)自身發(fā)展的核心路徑。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，意味著衛(wèi)生院不再止于看病，而是將醫(yī)療嵌入養(yǎng)老模式當中。
有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的命題早已不是新鮮話題，近些年各地都在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但在部分地區(qū)，“醫(yī)療”與“養(yǎng)老”仍然分隔兩地。部分養(yǎng)老機構(gòu)雖然提供養(yǎng)老照護服務(wù)，但遇到打針、診療等專業(yè)問題仍然需要帶老人前往衛(wèi)生院；衛(wèi)生院則以疾病診療為主，未提供長期養(yǎng)老服務(wù)，只有特殊情況下以志愿者身份去養(yǎng)老院義診?？梢哉f，衛(wèi)生院與養(yǎng)老機構(gòu)仍然是兩套界限分明的系統(tǒng)，“衛(wèi)生院不能長住、養(yǎng)老院不能醫(yī)病”的困境仍然沒能解決。
那如何才能實現(xiàn)“醫(yī)療”“養(yǎng)老”的有效融合呢？江蘇進行了嘗試?；窗埠闈蓞^(qū)、徐州沛縣等地將敬老院、殘疾人托管中心等交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，形成“醫(yī)養(yǎng)殘融合”模式。2025年10月，江蘇還出臺了《關(guān)于推動全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改革發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體運作，實現(xiàn)資源共享。
衛(wèi)生院托管養(yǎng)老機構(gòu)的模式，能將醫(yī)療與養(yǎng)老深度融合。相較于普通護理員，醫(yī)護人員的專業(yè)介入能降低老年人日?；疾〉娘L(fēng)險。衛(wèi)生院可為養(yǎng)老機構(gòu)提供24小時醫(yī)護值班服務(wù)、定制查房制度等服務(wù)，讓專業(yè)醫(yī)療服務(wù)融入養(yǎng)老日常。
健康管理的關(guān)鍵不在于治病，而在于防患于未然。衛(wèi)生院可觀察老年人日常健康狀況，與護理員協(xié)同合作，如針對老年人吞咽困難、肢體不便等問題，提供精細化飲食、進食監(jiān)護、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，形成“衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)問題——與養(yǎng)老院同步問題——進行日常養(yǎng)護干預(yù)”的模式。另外，衛(wèi)生院能對養(yǎng)老服務(wù)中的病歷檔案進行整理，形成更完整的用藥禁忌、護理記錄等，將醫(yī)療與護理的信息進行同步，完善護理的同時還能精細醫(yī)療進程。
2024年，江蘇淮安洪澤區(qū)岔河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療收入同比增長16%，養(yǎng)老、殘托、康復(fù)等拓展業(yè)務(wù)收入90余萬元，同比增長59%；人員統(tǒng)籌管理每年節(jié)省經(jīng)費約30萬元；分級診療一年為區(qū)財政節(jié)省區(qū)外支出約21萬元；職工人均每月績效增加近千元。
當然，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索不止于一種，部分醫(yī)療機構(gòu)也嘗試自主打造養(yǎng)老場景、建立康復(fù)單元等。但對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，這種模式不一定適用，自建場景可能進一步加劇財務(wù)負擔，且以醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的養(yǎng)老費用偏高，不符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)多數(shù)家庭的消費水平。
因此，將養(yǎng)老機構(gòu)交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院托管運營的“兩院一體”模式，既能避免衛(wèi)生院在養(yǎng)老場景打造上的額外開支，又能借助養(yǎng)老機構(gòu)資源拓展業(yè)務(wù)，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的合適選擇。
積弊難除，醫(yī)護人員怎么辦？
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院歸根結(jié)底是缺人和缺錢的問題，上文我們看到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決“缺錢”問題的諸多方法，讓衛(wèi)生院拓展業(yè)務(wù)是個合適的方向。
但，回到“人”的問題上。人們強調(diào)加強基層醫(yī)療服務(wù)、拓展業(yè)務(wù)，但讓醫(yī)護人員付出額外的勞動，卻沒能得到正比的回報，是否會演變成一種以一部分人的“犧牲”來換取另一部分人的“便利”的情況？如果衛(wèi)生院以改革之名成功獲得了收益，但醫(yī)護人員的福利待遇卻止步不前，那將成為一種壓榨。
“待遇低、事務(wù)雜、看診少”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的普遍困境，盡管定向醫(yī)生的相關(guān)文件要求各地解決醫(yī)護人員的編制、落實工資福利等待遇，但在執(zhí)行層面仍然不足。
補助延遲發(fā)放，編制未落實等情況不在少數(shù)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至不認可編制工資，稱沒有基本工資、國家補貼，僅有績效，且規(guī)培期間不發(fā)放。據(jù)部分定向醫(yī)學(xué)生稱，有編制的醫(yī)生每月工資4000多元，沒編制的醫(yī)護人員工資每月僅有2000多元，加之補貼、“五險一金”未落實，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)護人員面臨著“養(yǎng)活自己都難”的境地。
同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員涉及的大量事務(wù)性工作如指標考核、居民健康檔案管理、慢性病檢查等等更加瑣碎，如果在待遇不提高的情況下徒增工作，只會進一步加劇基層人才流失的問題，讓轉(zhuǎn)型失去核心支撐。
因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的出路不能只放在模式更新、業(yè)務(wù)拓展上，更要落到醫(yī)護人員的切身利益上，讓基層醫(yī)者的付出與回報相匹配。只有真正解決醫(yī)護人員的后顧之憂，留住好醫(yī)生、培養(yǎng)好醫(yī)生，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，才能打破缺人、缺錢的惡性循環(huán)，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)型之路行穩(wěn)致遠。
本文來自微信公眾號：長青研究社，作者：郭奕寒